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儿童陈旧性孟氏骨折诊疗现状
作者: 来源:医脉通 2017-09-13

作者:吉林大学中日联谊医院脊柱外科  杨永涛
 


 

孟氏骨折原是指尺骨上1/3骨折合并桡骨头脱位的一种联合损伤。许多学者将该损伤概念范围扩大,将桡骨头向各方向脱位并尺骨不同水平的骨折或尺、桡骨均有骨折亦包括在内。该病由Monteggia首次报道。儿童常见的孟氏骨折多为BadoI型或III型。对于骨折损伤后超过多长时间定义为陈旧性尚未统一,一般认为病程超过3周后即会发展成为陈旧性孟氏骨折。新鲜的儿童孟氏骨折通过闭合复位、石膏固定多能取得满意疗效,但由于就诊过迟或误诊、漏诊等原因导致发展为陈旧性骨折时,不但会影响患儿肘关节的正常发育及功能,亦使得治疗更加困难。部分患儿易同时合并桡神经深支损伤,出现相应症状。近些年来,对于儿童陈旧性孟氏骨折的机制及分型基本已达成共识,但对其治疗方面尚存在很大争议。


成因


儿童新鲜孟氏骨折在四肢骨折脱位中较常见,由于在就诊时过于关注骨折而忽略了脱位的桡骨头,易导致漏诊、误诊,其误漏诊率为16%~33%。在儿童,尺骨骨折常表现为青枝骨折,弯曲型骨折,骨折线表现不明显,也是导致漏诊的原因。若就诊时只按简单骨折处理,未复位脱出的桡骨头,待去除外固定才发现桡骨头仍处于脱位状态,此时骨折已发展为陈旧性,保守治疗不能成功复位。更有甚者,当时有外伤史,但家长以为较轻未给予重视未行治疗,等发现肘前方有“疙瘩”或肘外翻畸形,影响到肘关节的正常活动时才去就诊,失去最佳治疗时间。为了避免漏、误诊,拍摄标准的前臂全长正、侧位X线片很重要,必要时加拍健侧X线片以对比,无论在何位置桡骨小头中心连线都要通过肱骨头中心。在儿童前臂双骨中,尺骨上端骨折多与桡骨头脱位联合出现,当X线片上诊断出一个时,应该警惕是否伴有另一个发生。


特征


儿童陈旧孟氏骨折的主要特征是尺骨骨折畸形愈合、持续桡骨小头脱位。儿童与成人陈旧孟氏骨折不同之处在于骨的生长潜力不同,随着孟氏骨折时间的延长,桡骨头的二次骨化及过度生长也越严重,继而出现尺、桡骨长度的不相匹配。持续脱位的桡骨小头失去了与肱骨小头正常的匹配关系,出现头变大,凹陷变平,肱骨头的发育也某种程度上变的扁平。另外,肱桡关节间、上尺桡关节间形成的纤维瘢痕组织,环状韧带的粘连、挛缩,以及关节囊的挛缩都会影响桡骨头的复位。了解了儿童陈旧性孟氏骨折的病理特征,将对其临床治疗提供很大的帮助。


治疗


儿童陈旧孟氏骨折保守治疗大多无效,一般需采用手术治疗。但具体的手术方案还存在很大争议,此类损伤兼有尺骨骨折及桡骨头脱位,解决尺骨骨折畸形愈合、复位桡骨头以恢复肱桡对应关系是治疗的关键。目前,临床上手术治疗多围绕应用何种截骨及截骨后行何种固定、桡骨头复位后是否行肱桡关节的固定以及是否需行环状韧带的重建等问题。


何种截骨及截骨后行何种固定  对于行何种截骨,国内学者比较了尺骨延长截骨与桡骨短缩截骨在治疗该类骨折的疗效,发现尺骨截骨延长术更易操作,且在肘关节活动恢复的优良率及桡骨小头再脱位的概率方面明显优于桡骨短缩截骨。


然而并不是所有的患儿均需行尺骨截骨、矫正畸形,这主要取决于桡骨头能否顺利复位,若术中桡骨头顺利复位、旋转前臂时能保持稳定、肱桡关节的关节间隙正常,则可不行尺骨截骨。有报道称,对于年龄较小(<4岁),脱位时间短于6周的儿童,可能不行尺骨截骨也能使桡骨头复位。而大多数陈旧性孟氏骨折,由于尺骨骨折畸形愈合、桡骨过度生长、尺桡骨比例失调等使得术中桡骨头不能顺利复位,即使勉强复位,因肱桡关节不稳定,也会出现再脱位,所以需要尺骨截骨矫正畸形来维持桡骨头的稳定。部分尺骨骨折后无畸形愈合的患儿,截骨处一般选在尺骨冠状突以下约4~6CM,以截骨近端至少能安放2枚固定钢板的螺钉为标准。而那些明显畸形愈合的陈旧尺骨骨折的患儿,一般选在畸形愈合处截骨。截骨多采用斜形截骨,以便延长时保证骨的接触面,避免术后截骨处延迟愈合及不愈合的情况发生。


对于尺骨截骨后是否行固定及行何种固定的问题也存在分歧,王翀等比较了33例患者截骨后是否行内固定的疗效,提出单纯行尺骨截骨,不行内固定,仅靠骨间膜张力及稳定的肱桡关系来维持截骨处的稳定性,术后行石膏固定,亦可获得满意疗效。不行内固定可有效缩短手术时间及截骨处愈合时间,避免了二次手术内固定取出,减少患儿的二次手术损伤。曾裴等人通过对一组19例患儿的病例研究,提出患儿年龄及受伤时间不同,在行尺骨截骨后固定方法也有差异,年龄较小、受伤时间短的患儿行钢板固定,而年龄较大、受伤时间较长者选择单臂外固定。


张志群报道了28例尺骨截骨后行逆行弹性髓内针(TEN)内固定的患儿,与以往的钢板螺丝钉内固定相比,此类固定具有操作简单、二次取出方便、对尺骨近端骨骺损伤小等优点,且能更好的适应截骨近端应力释放的要求,避免形成促使桡骨头移位的力量。随着三维影像技术的发展,学界认识到尺骨畸形不仅仅是单纯一个面的畸形,而是三平面畸形,单纯钢板固定有时不能很好的贴附于骨面,因此,尺骨截骨后应用球面单臂外固定支架固定技术应运而生。Bor等采用Ilizarow外固定架来固定尺骨的截骨端,术中及术后均可调整截骨端所需角度及长度,克服了普通钢板螺钉术中一旦固定很难再调整截骨两端来维持满意的肱桡关系的缺点。


桡骨头复位后是否行肱桡关节的固定  对于复位桡骨小头后是否需要固定肱桡关节的问题,国内学者的观点也不尽相同。唐伟等人指出尺骨截骨,桡骨头复位后不需再作肱桡关节的克氏针的稳固,不然影响肘关节的早期功能锻炼。但黄金承等人通过一组34例患儿治疗的回顾分析,指出尺骨截骨,桡骨头复位后需行克氏针固定肱桡关节,以稳定复位的桡骨头,促使周围的软组织纤维化成形,为日后肱桡关节的稳定提供支持。一般多选取1.5mm的克氏针固定肱桡关节。太细易折断,太粗则易损伤肱桡骨的骨骺。


是否需行环状韧带的重建  桡骨头复位后是否需要重建环状韧带,一直是陈旧孟氏骨折治疗中最大的争议,至今仍未达成一致的观点。建议重建的学者认为环状韧带是保证桡骨头解剖位置的特有结构,重建后可使得桡骨头在活动时的稳定性更加有保征。Datta等采用BellTawse技术行21例患儿的环状韧带重建,均取得了满意的疗效。常规使用的环状韧带重建材料主要为自体筋膜、肌腱,如前臂深筋膜、阔筋膜、掌长肌腱等,但儿童这些组织尚未成熟,不能很好的承受重建后的张力,易断裂,且取材部位术后多粘连较重。而同种异体筋膜作为重建材料具有较好的生物力学强度,能够有效的替代自体筋膜、肌腱。


而不建议重建的学者认为,尺骨截骨延长及尺桡骨间骨间膜的牵拉,可维持复位的桡骨小头的稳定性,若术中检查桡骨头是稳定的,肘关节在各平面上均可获得满意的运动范围,则没有必要重建环状韧带,且陈旧性孟氏骨折的环状韧带多已瘢痕化,重建过于繁琐,重建手术创伤大,易粘连,重建的韧带弹性较差,限制桡骨颈的旋转,使得肘关节的活动不如术前好,甚至出现桡骨颈变窄、桡骨头缺血坏死、尺桡骨骨性连接、异位骨化等并发症,他们认为尺骨畸形矫正才是维持肱桡关节稳定性的关键,而环状韧带重建对维持稳定性作用有限。张宏宁等人对18例陈旧性孟氏骨折患儿的治疗结果显示尺骨截骨延长后固定、环状韧带重建都是维持复位桡骨头稳定的重要条件,而且两者达到之一即可,前者相对操作简单,并发症较少;后者操作复杂,技术要求较高,特别重建后容易出现相应并发症。通过最近些年的文献报道可以发现,桡骨头复位后多已不再行环状韧带的重建。


术后肘关节屈曲90°、前臂稍旋后位行石膏外固定4~6周,术后即时及术后2、4、8周行肘关节X线片检查了解复位及骨痂愈合情况,术后视切口愈合情况拆除缝线,一般为12~14d,固定期间主动行手指练习。肱桡关节3周左右后去除克氏针。6周左右拆除石膏循序渐进行前臂及肘关节康复锻炼。对于合并桡神经损伤的患儿一般术中不做常规探查松解,术后行营养神经联合理疗,症状多可于3~6个月自行缓解。


小结


儿童孟氏骨折临床常见,但其漏、误诊率很高,新鲜骨折的患儿行保守治疗多能取得满意效果,而一旦骨折变为陈旧性,不但会影响肘关节的发育及功能,也使得治疗变得更加困难,治疗后的效果也不尽满意,因此临床医师应提高自身的临床知识及专业素养,在患儿前臂、肘关节部损伤就诊时应仔细查看,防止漏、误诊,杜绝日后发展为陈旧性骨折。儿童陈旧性孟氏骨折一般同时存在尺骨的畸形愈合及桡骨头脱位,具体的治疗方案应根据患儿的年龄及受伤时间来确定。尺骨截骨、畸形矫正后行内固定以及桡骨头复位、肱桡关节固定是其治疗的关键,环状韧带重建过于繁琐,且重建手术创伤大,重建后易出现相应的问题及并发症,现已被许多学者摒弃。术后最好给予相应的康复锻炼,尽快更好的恢复前臂及肘关节的功能。对于合并神经功能损伤的患儿,术中不必常规探查松解,日后多能自行恢复。目前各文献中纳入的病例数相对较少,缺乏多中心、大样本的前瞻性研究,以获得循证医学的证据,且术后随访时间也不够长,需要更长的时间随访观察。

 

来源:中国矫形外科杂志2017年8月第25卷第16期