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盆部和会阴——盆部
作者: 来源: 2014-07-14

  骨盆pelvis以界线(骶岬、弓状线、耻骨梳、耻骨结节和耻骨联合上缘的连线)分为上方的大骨盆和下方的小骨盆。大骨盆参与腹腔的组成,已述于前。盆部系指界线以下的小骨盆部分,它包括盆壁、盆膈和盆腔器官等,盆腔上口由界线围成,下口封以盆膈。盆膈以下的软组织称为会阴。

  第一节 盆部

  一、盆壁、盆筋膜和盆膈

  盆壁pelvicwall 由小骨盆、附着在骨盆内面的肌及其筋膜所组成。其中小骨盆在上册第三章已叙述。盆腔的底为盆膈。

  1.骨盆肌

  骨盆肌为附着于盆壁内面的肌(图9-1),有闭孔内肌和梨状肌。闭孔内肌obturatorinternus位于盆腔侧壁,起自闭孔膜内面及其邻近骨面,经从骨小孔出盆腔,止于股骨转子窝。它的前上缘及其筋膜参与闭膜管的围成。梨新诗肌piriformis位于盆腔后壁,起自骶骨盆面外侧部,经坐骨大孔出盆腔,止于股骨大转子。该肌未能完全封闭坐骨大孔,其上、下缘的空隙分别称梨状肌上、下孔。此二肌在臀部解剖时已见到。

  

 

  图9-1盆壁和盆底肌

  2.盆膈

  盆膈pelvicdiaphragm由前方的肛提肌和后方的尾骨肌以及覆盖在两肌上、下面的盆膈上、下筋膜组成,又称盆底(图9-2)。盆膈具有承托盆腔脏器、协助排便、分娩等功能。

  

 

  图9-2盆膈(上面观)

  (一)肛提肌levator ani为阔肌,两侧连合成漏斗状。起于耻骨联合的盆面、盆筋膜腱弓(肛提肌腱弓)和坐骨棘的盆面。肌纤维向后内方,在中线处与对侧肌纤维会合止于会阴中心腱、肛尾韧带和尾骨尖。在会阴中心腱前方,两侧前份的肌纤维围成盆膈裂孔,在男性有尿道、在女性有尿道和阴道通过。

  根据肌纤维的起止和排列,肛提肌自前向后又可分为耻骨阴道肌(女性)或前列腺提肌(男性)、耻骨直肠肌、耻尾肌、髂尾肌等四部。

  女性的耻骨阴道肌pubovaginalis和男性的前列腺提肌levatorprostatae均起自耻骨联合及肛提肌腱弓前份,耻骨阴道肌的肌纤维沿尿道、阴道的两侧行走,并与尿道、阴道的肌纤维交织,有协助缩小阴道口的作用。前列腺提肌的肌纤维经前列腺两侧止于会阴中心腱,有支持前列腺的作用。

  耻骨直肠肌puborectalis起于耻骨盆面和肛提肌腱弓前份,肌纤维行向后内,并与对侧纤维交织构成U形袢,围绕于直肠和肛管交界处的侧方和后方,协助括约肌的肛门。

  耻尾肌pubococcygeus起于肛提肌腱弓中份,止于肛尾韧带。

  髂尾肌illiococcygeus起于肛提肌腱弓后份和坐骨棘盆面,止于肛尾韧带以及尾骨侧缘。

  (二)尾骨肌coccygeus属退化结构,位于肛提肌后上方,骶棘带的前方。它起于坐骨棘和骶棘韧带,止于尾骨的外侧缘。

  3.盆筋膜pelvicfascia

  根据分布不同,盆筋膜可分为盆壁筋膜和盆脏筋膜(图9-3)。

  (一)盆壁筋膜parietal pelvic fascia是覆盖在盆腔前、后和两侧壁内面以及梨状肌、闭孔内肌表面的筋膜,向下至盆底与盆膈上筋膜相续。覆盖闭孔内肌的称为闭孔筋膜obturator fascia。此外还有梨状筋膜和骶前筋膜。闭孔筋膜上部附着于骨盆入口缘,在此与髂筋膜相延续;中部在耻骨联合后方坐骨棘之间增厚形成盆筋膜腱弓tendinousarch of pelvic fascia(肛提肌腱弓),为肛提肌的起点之一;下部为坐骨直肠窝的外侧壁。骶前筋膜位于骶骨前面,向上附于第3、4骶椎,向下与直肠筋膜相续。

  (二)盆脏筋膜visceral pelvic fascia是包绕在盆腔脏器和血管、神经周围的结缔组织的总称,其中包绕在脏器周围的叫脏器筋膜,它们形成囊或鞘,包绕在一些容积经常变化的器官(如膀胱、直肠)周围的筋膜比较薄而疏松,而包绕在体积较恒定的器官(如前列腺)周围者则坚韧厚实。盆脏筋膜在有些局部增厚,附着于邻近的骨面,叫做韧带,它们起着支持和固定脏器位置的作用,重要的有男性的耻骨前列腺韧带,女性的耻骨膀胱韧带、子宫骶韧带等。有些韧带内含有少许平滑肌纤维;有些韧带中有进出脏器的血管、神经穿行(又称血管神经鞘),重要的有膀胱侧韧带、直肠侧韧带、子宫主韧带等,有的学者将之称为器官旁组织,如子宫旁组织、直肠旁组织等。此外,在器官与器官之间有额状位的结缔组织隔;上连腹膜盆腔陷凹的底,下达盆膈上筋膜,两侧附于盆腔侧壁的盆壁筋膜。男性位于直肠与膀胱之间称直肠膀胱膈;女性位于直肠与阴道之间,称直肠阴道隔,一般认为它们是腹膜直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹的凹底两层腹膜愈合的遗迹。

  

 

  图9-3盆筋膜(男、女盆腔额状断面)

  (三)盆筋膜间隙

  盆壁筋膜与盆脏筋膜之间形成许多筋膜间隙(图9-4)。间隙内有大量疏松结缔组织和脂肪,有利于盆腔脏器的容积变化。在临床上较为重要的有:

  

 

  图9-4盆脏筋膜

  (1)耻骨后隙retropubicspace位于耻骨联合与膀胱之间,又称膀胱前隙。间隙向上前腹壁的腹膜外组织相延续,因此临床上常将该间隙作为膀胱、前列腺和剖腹产的腹膜外手术入路。若膀胱前壁或男性尿道前列腺损伤,外渗的尿液可经此间隙向腹壁的腹膜外组织蔓延。

  (2)直肠旁间隙perirectalspace位于盆底腹膜与盆膈之间,直肠筋膜的周围。此间隙被直肠侧韧带(此韧带由直肠下动、静脉及周围结缔组织构成)分为前、后两部:前部称直肠前隙或骨盆直肠间隙,它的前方为直肠膀胱隔(男)或直肠阴道隔(女),后方为直肠和直肠侧韧带;后部为直肠后隙,位于直肠侧韧带与骶骨之间,此间隙向上直接与腹膜后隙相通,故临床上常将气体注入该间隙作腹膜后隙的充气造影。

  二、盆腹膜腔

  盆腹膜腔(图9-5)是腹膜腔向盆内延伸的部分。腹膜自腹前壁向下在骨盆入口处转向后,在男性覆盖膀胱上壁、侧壁和膀胱底的上部以及输精管壶腹和精囊腺后上部,继而反折向后上至直肠,其间形成直肠膀胱陷凹rectovesicalpouch 。在女性腹膜覆盖膀胱上壁、侧壁和底的上部,然后反折到子宫体前面,并覆盖子宫底、体面的后面,直达阴道后壁上部,继而反折到直肠,在子宫的前、后分别形成膀胱子宫陷凹vesicouterinepouch和直肠子宫陷凹rectouterinepouch。覆盖子宫前、后壁的腹膜在子宫两侧会合形成双层腹膜结构,附着于骨盆侧壁,叫做子宫阔韧带。直肠中段仅前面有腹膜复盖,而直肠上段的前面与侧面均有腹膜复盖。

  

 

  图9-5男女骨盆矢状切面(示腹膜与脏器关系)

  男性的直肠膀胱凹的凹底距离肛门约7.5厘米。女性的直肠子宫陷凹较膀胱子宫陷凹深,侧壁由直肠子宫襞围成,陷凹底四散离肛门约5.5厘米。在直立、坐或半卧时,男性的直肠膀胱陷凹或女性的直肠子宫陷凹为腹膜腔的最低位,腹膜腔的液体易在这里积存。一般认为此部腹膜面积小,吸收性能差,临床上引流该处的积液较为方便(男性可经直肠前壁穿刺,女性可经阴道后穹穿刺),故腹膜腔有炎症或炎症性腹膜腔手术后,病人常采用半卧位。

  三、盆部的血管、淋巴回流和神经

  1.盆部的动脉

  盆部的动脉供应除主要来自髂内动脉外,还有直肠上动脉、骶中动脉和卵巢动脉(女)。

  (一)髂内动脉internaliliac artery自髂总动脉分出,在骨盆后外侧壁下行,分为前、后两干,后干为壁支,而前干除发出壁支外还发出脏支(图9-6)。

  

 

  图9-6 盆腔内的动脉

  壁支:

  (1)髂腰动脉iliolumbar artery有1-2支,向外上进入腰大肌的深面,分支营养髂腰肌、腰方肌等。

  (2)骶外侧动脉lateral sacral artery沿骶前孔前内侧下行,营养梨状肌、尾骨肌、肛提肌等。

  (3)臀上动脉superiorgluteal artery经腰骶干和第1骶神经前支间穿梨状肌上孔出盆腔,营养臀部肌肉。

  (4)臀下动脉inferiorgiuteal artery经第1和第2骶神经前支间穿梨状肌下孔出盆,营养臀部肌肉和髋关节等。

  (5)闭孔动脉obturator artery沿骨盆侧壁向前下,穿闭膜管入股部,营养大腿内收肌群、髋关节等。闭孔动脉在穿闭膜管前发出一细小的耻骨支与腹壁下动脉的耻骨支吻合。有时闭孔动脉本干发育不良或缺如,则由腹壁下动脉或髂外动脉发出粗大的耻骨支替代,形成所谓“异常闭孔动脉”,行经股环的内侧或外侧,在股疝手术时应予注意。

  脏支:

  (1)膀胱上动脉superior vesical artery1-2,支自脐动脉根部,营养膀胱上部。脐动脉为髂内动脉前干的延续,向内上方沿腹前壁内面至脐。出生后其远侧部闭锁形成脐内侧韧带。(2)膀胱下动脉inferiorvesical artery有时与阴部内动脉共干,沿盆腔侧壁向后下行,营养膀胱下部、精囊腺、前列腺等。

  (3)直肠下动脉 inferior rectal artery常起自阴部内动脉或臀下动脉,营养直肠下段。

  (4)阴部内动脉internalpudendal artery可与臀下动脉共干,经梨状肌下孔出盆腔,再经坐骨小孔入坐骨直肠窝,发支营养会阴区结构。

  (5)子宫动脉uterineartery见于女性,沿盆腔侧壁行向下内营养子宫、阴道等(图9-8、9-17)。

  (二)直肠上动脉superior rectal artery为肠系膜下动脉分支,经乙状结肠系膜根部入盆腔,分支营养直肠上部。

  (三)骶中动脉mediansacral artery起自腹主动脉分叉处,在骶骨盆面正中下行,营养邻近结构。

  (四)卵巢动脉oval artery发自腹主动脉,先后跨过输尿管和髂外血管入盆,经卵巢悬韧带和卵巢系膜进入卵巢,有侧支与子宫动脉的分支吻合。

  2.盆部的静脉

  盆部的静脉均与同名动脉伴行,多数注入髂内静脉,但骶中静脉和直肠上静脉分别注入髂总静脉和肠系膜下静脉,卵巢静脉右侧者注入下腔静脉,左侧者注入左肾静脉。

  髂内静脉internaliliac vein始于坐骨大也上部,在髂内动脉后内方上行,收集同名动脉供应区的静脉血,在骶髂关节前方上部与髂外静脉形成髂总静脉(图9-7)。

  

 

  图9-7男性盆腔矢状切面(示盆腔的静脉与淋巴结)

  盆腔脏器的静脉回流静脉首先在脏器下部两侧广泛吻合,形成静脉丛,如膀胱静脉丛、前列腺静脉丛或阴道静脉丛、子宫静脉丛、直肠静脉丛等,然后由静脉丛汇合成相应的静脉,再注入髂内静脉。此外骶外侧静脉和骶中静脉的属支间也有广泛吻合,形成骶静脉丛,位于骶前筋膜与骶骨之间。这些静脉丛之间吻合丰富,瓣膜甚少或缺如,并可经骶静脉丛向上与椎静脉丛吻合,所以盆内恶性肿瘤如前列腺癌可经静脉径路向椎骨转移,在直肠、肛管手术时也应注意勿损伤骶前筋膜,否则造成骶静脉丛的损伤则产生难以处理的出血。

  3.盆部的淋巴回流

  收集盆部淋巴的淋巴结群可分为壁淋巴结和脏淋巴结。

  (一)壁淋巴结有髂外淋巴结、髂内淋巴结和髂总淋巴结(图9-7)。

  (1) 髂外淋巴结external iliac lymphnodes沿髂外动脉排列,收集腹股沟深、浅淋巴结的输出管,盆壁和部分盆腔脏器如膀胱、前列腺或子宫颈和阴道上段的淋巴管。

  (2)髂内淋巴结internal iliac lymphnodes沿髂内动脉排列,收集所有盆腔脏器、会阴和臀部等回流的淋巴。

  (3)髂总淋巴结common iliac lymphnodes沿髂总动脉排列,除收纳髂内、外淋巴结的输出管外,还收纳沿骶中动脉排列的骶淋巴结的输出管,后者收集直肠、前列腺、骨盆后壁的部分淋巴。

  (二)脏淋巴结 位于器官周围,沿髂内动脉的脏支排列,如直肠旁淋巴结、膀胱旁淋巴结、子宫旁淋巴结等。它们的输出管注入壁淋巴结,但直肠旁淋巴结的输出管则注入肠系膜下淋巴结。

  4.盆部的神经

  盆内的躯体神经来自腰丛和骶丛,植物性神经主要来自骶交感干、腹下丛和盆内脏神经(图9-8)。

  (一)躯体神经

  闭孔神经见腰丛和股前内侧部。

  骶丛sacralplexus位于梨状前方,由腰骶干和所有骶神经、尾神经的前支组成。骶丛呈三角形,其尖端朝向坐骨大孔,前方有髂内动脉的主干及其分支。骶丛分支主要有臀上神经、臀下神经、阴部神经、股后皮神经、坐骨神经等。

  (二)植物性神经

  骶交感干sacralpart of sympathetic trunk 为腰交感干的延续,沿骶骨前面下行,至尾骨处与对侧骶交感干汇合,每条骶交感干上有3-4个神经,其节后纤维部分参与组成盆丛,部分形成灰交通支,连于骶神经和尾神经。

  腹下丛hypogastricplexus可分为上腹下丛和下腹下丛。上腹下丛(已述于腹膜后腔)发出腹下神经与盆内脏神经和骶交感干的节后纤维共同组成下腹下丛即盆丛,再从盆丛发出直肠丛、膀胱丛、前列腺丛或子宫阴道丛,随相应的血管入脏器。

  盆内脏神经pelvicsplanchnic nerve属副交感神经,发自第2-4骶神经前支,参与盆丛组成,大部分纤维随盆丛支配内脏器,部分纤维经腹下神经再穿过上腹下丛上行,随肠系膜下动脉分布于结肠左曲、降结肠和乙状结肠。

  四、盆腔脏器

  盆腔脏器分属泌尿系统、生殖系统和消化系统。它们在盆内大致的排列关系是:泌尿系统器官在前,消化系器官在后,而生殖系器官基本上位于二者之间。

  1.盆腔泌尿系统器官

  

 

  图9-8女性盆腔矢状切面(示盆腔动脉与神经)

  (一)膀胱urinary bladder(图9-9、10)

  是储存尿液的肌性囊状器官,其大小、形状和位置均随其充盈程度而有所变化。膀胱的平均容量正常成年人约为300-500毫升,最大容量可达800毫升。新生儿的膀胱容量为成人的1/10。老年人由于膀胱肌紧张降低,容积增大。女性膀胱容量较男性为小。

  膀胱空虚时呈三棱锥体形。顶端尖细,朝向前上方,称为膀胱尖,并有脐正中韧带与脐相连。底部呈三角形,朝向后下方,称为膀胱底。尖和底之间的大部分称为膀胱体。膀胱的下部变细,称为膀胱颈,在男性与前列腺相接触。膀胱各部之间没有明显的界限。

  空虚的膀胱粘膜皱襞甚多。这些皱襞随膀胱的充盈而消失。但在膀胱底的内面有一三角形的区域,由于缺少粘膜下层,粘膜与肌层紧密相连,因而无论在膀胱空虚或膨胀时,始终光滑平坦,称为膀胱三角trigoneof bladder。膀胱三角的尖向前下续为尿道内口,两侧角为双侧的输尿管口。两侧输尿管口之间的粘膜形成一横行皱襞,称为输尿管间襞interuretericfold。膀胱镜检时,此间襞为一苍白带,可作为寻找输尿管口的标志。膀胱三角为肿瘤和结核的好发部位,有重要的临床意义。膀胱壁的肌层甚厚,可分为外纵、中环和内纵三层,但各层间界限不明显。在膀胱颈处肌层增厚环行围绕尿道内口,称为尿道内括约肌(胶胱括约肌)。胶胱属腹膜间位器官,其前壁、侧壁和底的下部均无腹膜复盖。

  

 

  图9-9 膀胱

  成人的膀胱(图9-5)位于小骨盆腔的前部,前方有耻骨联合,后方在男性有精囊腺、输精管壶腹和直肠,女性为子宫和阴道。膀胱空虚时,膀胱尖不超过耻骨联合上缘;而充满时,膀胱尖则高出耻骨联合平面以上。此时由腹前壁折向膀胱上面的腹膜反折缘也随之上移,使膀胱前下壁直接与腹前壁相接触。因此,当膀胱充盈时,在耻骨联合上方进行膀胱穿刺,可不通过腹膜腔,不会损伤腹膜。新生儿的膀胱比成年人高,大部分位于腹腔内,随着年龄的增长和骨盆腔的发育,其位置逐渐下降。

  (二)输尿管盆部pelvicpart of ureter

  输尿管腹部左侧越过髂总动脉的未端,右侧越过髂外动脉的始段入盆腔。入盆腔后则成为输尿管盆部(图9-6、9-7),沿盆腔侧壁先行向后下,至坐骨棘平面再转向前内,男性经输精管后下方到达胶胱底,女性则行于阔韧带底部,在子宫颈外侧约2厘米处经子宫动脉后下方到膀胱底,最后斜穿膀胱壁,开品于膀胱三角的外上角。输尿管膀胱壁的一段,称为壁内部,长约1.5厘米。当膀胱充盈时,膀胱内压增加,壁内部的管腔被压扁,从而阴止膀胱内的尿液逆流。输尿管盆部的始部和壁内部管腔较小,结石常滞留于这两个狭窄处。

  2.盆内男性生殖器官

  (一)前列腺prostate(图9-11)为男性生殖器中不成对的附属腺体,其分泌物是精液的主要成分。分泌物中含有前列腺素,是内分泌激素的一种。前列腺呈栗子状,分底、体和尖三部。其底向上接膀胱颈、精囊腺和输精管壶腹;尖朝下,与尿生殖膈相接。前列腺前面较隆凸,后面平坦,并借膀胱直肠隔与直肠前壁相邻。临床上可经肛门指检。在肛门上方约4厘米处膈直肠前壁可触及前列腺。

  前列腺可分为五叶(图9-12)。前叶位于尿道前方;中叶在尿道与射精管之间;左、右侧叶在尿道两侧,为前列腺的主体;后叶复盖于侧叶和中叶的后方。成年后前列腺前叶萎缩,中叶、后叶和侧叶相互融合而无明显界线。当前列腺肿瘤或腺体内纤维组织增生(尤其是中叶)时,可压迫尿道前列腺部造成排尿困难。

  

 

  图9-10 膀胱及男尿道

  (二)精囊seminalvesicle(图9-9、9-11)

  为成对的附属腺体。其分泌物参与精液的组成,也是前列腺的分泌腺体之一。精囊位于膀胱底后下部手输精管壶腹的外侧,呈长椭圆形,外观为结节状,内部为蟠曲的囊状结构,下端变细成为排泄管,与输精管末端汇合成射精管。

  (三)输精管盆部见“会阴”节。

  (四)射精管ejaculatory duct(图9-9、9-10)

  由输精管壶腹的终末端与精囊腺的排泄管汇合而成,穿入前列腺向内下方行,开口于尿道前列腺部。全长1.5~2厘米。

  3.女性内生殖器

  女性内生殖器包括卵巢、输卵管、子宫和阴道。临床上常将卵巢和输卵管称为子宫附件。

  

 

  图9-11前列腺、精襄腺及输精管终末段

  (一)卵巢ovary(图9-13、14)

  为女性生殖腺,具有产生卵细胞和分泌女性性激素的功能。卵巢位于小骨盆侧壁,髂内、外动脉之间的夹角内。卵巢呈扁卵圆形,略呈灰红色,有上下两端、内外两面和前后两缘。上端为输卵管端、内外两面附于小骨盆侧缘,内有至卵巢的血管、淋巴管和神经等走行,临床上常称此韧带为骨盆漏斗韧带。下端为子宫端,有卵巢固有韧带(由结缔组织和平滑肌构成)与子宫相连。后缘游离。前缘有卵巢系膜着于子宫阔韧带的后层,又称为系膜缘。卵巢中部为血管、神经进出之处,称为卵巢门hilumof ovary。卵巢的大小、形状随年龄而有差异。

  

 

  图9-12前列腺的分叶

  (二)输卵管uterine tube (图9-13、14)

  位于阔韧带上缘内,全长约10-12厘米,连于子宫底的两侧。自外侧向内侧可分为四部:①输卵管漏斗部为输卵管末端膨大成漏斗状的部分,开口于腹膜腔,称为输卵管腹腔口。口周缘有许多指状突起称为输卵管伞。其中有一条最长的到达卵巢表面称为卵巢伞。输卵管伞是在手术中识别输卵管的重要标志。②输卵管壶腹部续于漏斗部内侧,管径较粗大,占输卵管全长的2/3左右,为卵子受精的场所。③输卵管峡部在壶腹部的内侧,连于宫底,细而短,输卵管结扎术常在此部进行。④输卵管子宫部位于子宫壁内,内侧端开口于子宫体腔,称为输卵管子宫口。

  

 

  图9-13女性骨盆正中矢状断面

  (三)子宫uterus<

  ①形态和结构:

  子宫(图9-13,14)是孕育胎儿的器官,呈前后略扁的倒置梨形,可分为底、体、颈三部。在输卵管入口平面上方、向上隆凸的部分叫子宫底,下端普细呈圆筒状叫子宫颈,底和颈之间的部分为子宫体。子宫颈的下部突入阴道内,所以子宫颈又可分为子宫颈阴道和阴道上部。子宫颈阴道部为子宫颈癌的好发部位。子宫颈、体交界处稍细称为子宫峡。子宫峡在非妊娠不明显,长约1厘米。在妊娠期峡部逐渐伸长、变薄、形成子宫下段。妊娠末期此部可长达7-11厘米。产科常在此处实施剖腹取胎术,以避开腹膜腔,减少腹膜腔感染和发生其他并发症的机会。底的外侧部与输卵管连接的部份称为子宫角。

  子宫的内腔狭窄,在子宫体内的称子宫腔,在子宫颈内的称为子宫颈管。子宫腔前后扁窄,呈倒置三角形,底在上,两侧角接输卵管子宫口,下角经子宫内口与子宫颈管相续。子宫颈管呈梭形,下口为子宫口,通阴道。子宫口在未产妇为圆形,经产妇呈横裂状,分为前唇和后唇。

  子宫体腔的粘膜受性激素的影响发生周期性的增生和脱落,但子宫颈管处的粘膜无此变化。子宫肌层甚厚。除子宫颈的前面和阴道部外,子宫各部均有腹膜遮盖,故属腹膜间位器官。

  ②位置和毗邻:子宫位于小骨盆腔中部,前邻膀胱,后隔直肠子宫陷凹与直肠相邻.正常子宫呈前倾前屈位.前倾是指阴道纵轴与子宫主轴相交形成向前开放的直角,前屈为子宫颈与子宫体纵轴相交形成向前开放的角度(约130°)。子宫的前倾、前屈受体位、邻近器官的充盈程度以及支持韧带的紧张度等因素的影响。

  ③固定子宫的结构子宫能保持正常位置主要依靠盆底软组织的承托,此外子宫韧带也起重要的固定作用(图9-15)。重要的子宫韧带有:

  子宫阔韧带broadligament of uterus子宫前、后面有腹膜自子宫侧缘向两侧延伸,形成双层腹膜皱襞,即为阔韧带。阔韧带向外侧达到盆侧壁,移行为盆壁的腹膜壁层。上缘游离,内有输卵输卵管,外侧端移行于巢悬韧带。子宫阔韧带可分为三部分(图9-16);卵巢系膜mesovarium介于阔韧带后叶与卵巢前缘之间,内有卵巢血管、神经等通过;输卵管系膜mesosalpinx位于卵巢系膜根和输卵管之间。内有输卵管的血管、神经;其余均为子宫系膜mesometrium,内有子宫血管、子宫圆韧带通过。子宫阔韧带有限制子宫向侧方移动的作用。

  

 

  图9-14女性内生殖器(前面)

  子宫圆韧带cardinlligmernt of uters 为平滑肌和结缔组织构成(图9-13),起自子宫角前下部,行径子宫阔韧带和腹股沟管,止于大阴唇皮下,为胚胎时期卵巢引带的遗迹。主要作用是维持子宫的前倾位。

  骶子宫韧带(图9-15)为腹膜外的结缔组织和平滑肌纤维构成,起于子宫颈,向后绕直肠外侧附着于骶骨。此韧带可防止子宫向前移位和维持子宫的前屈位。腹膜壁层复盖在该韧带表面形成腹膜皱襞,称为直肠子宫襞retouterinefold。

  子宫主韧带cardinalligament of uterus(图9-15)又称为子宫(颈)横韧带或子宫旁组织paarametrium,位于子宫阔韧带底部,由子宫颈阴道上部两侧向外后方连于骨盆侧壁,内含少量平滑肌纤维,输尿管和子宫的血管也行于其中。该韧带对子宫颈位置的固定有重要作用,使子宫不向下脱垂。

  (四)阴道vagina(图9-1、9-14、9-17)

  为位于膀胱、尿道和直肠之间的肌性管道,全长8-10厘米。其前、后壁相互贴近,向上接子宫颈,下端以阴道口开以于会阴部的阴道前庭。处女的阴道口围以粘膜襞称为处女膜hymen。处女膜呈环状、半月状或伞状等。由于子宫颈阴道部突入阴道内,因而子宫颈与阴道壁之间形成环状态的间隙称为阴道穹fornix of vagina。阴道穹可分为前穹、后穹和左、右侧穹,以后穹为最深,直接与直肠子宫陷凹贴,因而可做为妇科盆内手术的入路之一,也可经后穹进行直肠子宫陷凹穿刺.

  

 

  图9-15子宫的韧带及盆稻筋膜意旬隙(盆部水平切面模式图)

  

 

  图9-16 子宫阔韧带矢状断面

  4.盆内消化器官

  (一)乙状结肠的盆部见第八章腹部.

  (二)直肠rectum 和肛管analcanal

  ①形态和结构直肠和肛管(图9-18)为消化道的终末段。直肠在第三骶椎水平续于乙状结肠,在穿盆膈处移行为肛管,肛管的下端开口于肛门。直肠全长约11厘米,肛管长约4厘米。直肠位于盆腔后部,肛管则位于会阴部的肛区内。直肠和肛管的行程在矢状面上有二个弯曲:骶曲和会阴曲.骶曲sacralflexure与骶骨盆面的曲度一致,凸弯向后;会阴曲perineal flexure在尾骨尖处,凸弯向前。另外在冠状面上,直肠还有三个向侧方的弯曲,但不甚恒定。一般中间较大的一个弯曲凸向左侧,上、下两个突向右侧。在插直肠镜或乙状结肠镜时应注意这些弯曲,以免损伤肠壁。直肠下段肠腔膨大,称为直肠壶腹,腔内常明3个由环形肌和粘膜形成的半月形皱襞,称为直肠横壁,上直肠横襞位于乙状结肠与直肠移行部的左侧壁上,距肛门约13厘米;中直肠横襞最大且较恒定,在壶腹上份的前右侧壁上,距肛门约11厘米,可做为直肠镜检的定位标志;下直肠横襞位置不恒定,多位于直肠左后壁,约距肛门8厘米。

  

 

  图9-17 子宫动脉与输尿管的关系

  肛管上部粘膜有8-10条纵襞称为肛柱analcolumns。相邻肛柱下腨有半月状态的皱襞相连称为肛瓣analvaves。在肛柱和肛瓣之间的间隙为肛窦anal sinuses。窦口向上。窦底或肛瓣上有肛腺的开口。窦内常有粪渣存积,易感染形成肛窦炎,甚至发展成脓肿,是肛瘘形成的原因之一。所有的肛瓣互相连接形成锯齿状的环形线,称为齿状线或肛皮线。齿状线下方约有1厘米宽、表面平滑的环状带称为肛梳(痔环)。肛梳下方有一浅沟称为白线或Hilton氏线,为肛门内括约肌与肛门外括约肌皮下部的分界处,线下1厘米左右即为肛门anus。

  直肠和肛管的肌层为平滑肌,其中环形肌在肛管下端增厚形成肛门内括约肌sphincterani internus。在肛门内括约肌的外下方还有横纹肌组成的肛门括约肌(见本章第二节)。

  ②位置和毗邻(图9-5):直肠的上1/3有腹膜复盖在其前面和两侧面,属腹膜间位;中1/3仅前方有腹膜复盖故属腹膜外位;下1/3全无腹膜复盖。男性直肠前壁下部和中部与前列腺、输尿精管壶腹和精囊腺相邻,上部隔直肠膀胱陷凹与膀胱底相邻;女性直肠前壁下部与阴道相邻,上部隔直肠子宫陷凹与阴道上段和子宫颈相邻。直肠后方有骶前筋膜、骶静脉丛、骶骨和尾骨。

  ③直肠和肛管的血管、淋巴回流和神经(图9-19)。

  直肠上部的动脉来自肠夭膜下动脉的直肠上动脉。该动脉经乙状结肠系膜根入盆腔,到第3骶椎高度分为左、右二支,分别行于直肠两侧壁并发支供给直肠壁各层。直肠下部接受来自髂内动脉的直肠下动脉的分支。肛管由阴部内动脉发出的肛动脉供应。

  

 

  图9-18直肠内景

  

 

  图9-19齿状线上下的神经、血管配布

  直肠和肛管的静脉首先在粘膜下层和外膜分别形成直肠内静脉丛和直肠外静脉丛,二者之间有丰富的吻合。齿状线以上肠管的静脉丛经直肠上静脉和直肠下静脉分别回流到肠系膜下静脉和髂内静脉。齿状线以下肛管的静脉丛经肛静脉至阴部内静脉最后汇入髂内静脉。直肠内静脉丛由于缺乏周围组织支持易发生静脉曲张形成痔,在齿状线以上者称为内痔,以下者称为外痔。

  直肠上部的淋巴管首先注入直肠旁淋巴结,然后入肠系膜下淋巴结。直肠下部以及齿状线以上肛管的淋巴管随直肠下动脉入髂内淋巴和骶淋巴结。齿状线以下肛管的淋巴管注入腹股沟浅淋巴结。

  齿状线以上的肠道接受来自盆丛的交感和副交感神经支配,传入纤维属内脏传入纤维经腹下丛或盆内脏神经入中枢,对痛刺激不敏感。齿状线以下的肛管接受阴部神经的分支肛神经支配,属躯体神经,对痛刺激敏感,定位确切。所以内痔一般不太疼痛而外痔有明晱的疼痛。

  总之,齿状线具有重要的解剖学和临床意义:①齿状线是粘膜和皮肤的移行处,所以在齿状线以上的恶性肿瘤多数为腺癌,以下为鳞状上皮癌。②齿状线为血管、神经分布和淋巴回流的分界线。

  [盆部的解剖步骤与方法]

  1.将盆腔内的乙状结肠与小肠推向腹腔,充分显露盆腹膜腔,观察盆内器官的排列关系,前为膀胱,后为直肠。两者之间在女性有子宫,注意观察子宫的位置是否正常。子宫底两侧为输卵管和卵巢。在男性有精囊腺、前列腺等,但由于其位置较深,留待以后观察。

  2.用手指沿腹前壁和盆侧壁分别向盆内作自前向后或左右方向的滑动,了解腹膜盆内移行情况。在男性观察直肠膀胱陷凹,在女性观察膀胱子宫陷凹和直肠子宫陷凹。观察子宫阔韧带各部和卵巢悬韧带。注意观察盆内各器官和腹膜的关系。

  3.剥离盆腹膜从盆侧壁向盆内细心剥离腹膜至盆腔脏器,注意保持腹膜的完整性以便复原。

  4.探查耻骨后隙 用手指或镊子伸入膀胱与耻骨联合之间的耻骨后隙。此间隙内有大量疏松结缔组织,向上与腹部腹膜外组织相延续。间隙的底为耻骨前列腺韧带(女性为耻骨膀胱韧带),两侧为膀胱侧韧带。

  5.分离并追踪输尿管和输精管在男性标本,从盆后外侧壁清理出输尿管,在腹环处找到输精管,分别向盆内追踪至膀胱底,观察左、右输尿管在骨盆入口缘左侧越过髂总动脉,右侧越过髂外动脉始段后入盆腔,继而在盆侧壁越过闭孔血管和神经,最后在膀胱外侧角处经输精管前下方到达膀胱底。输精管在精囊腺内侧膨大形成输精管壶腹。在女性标本,用上述方法清理输尿管和子宫园韧带。可见输尿管在盆侧壁跨越髂血管、闭孔血管后进入阔韧带底部,在子宫颈外侧约2厘米处经子宫动脉后下方到达膀胱底。

  6.分离直肠上动脉在乙状结肠系膜根部找出直肠上动脉,它是肠系膜下动脉的终支。向远端追踪其至直肠。

  7.探查直肠后隙用手指或镊子插入直肠后方,即可发现填以疏松结缔组织的直肠后隙,其底即为盆膈。直肠两侧为直肠外侧韧带。

  8.清理上腹下丛和腰交感干找出腹主动脉及其表面的腹主动脉丛,可见该丛向下延至腹主动脉末端,在两髂总动脉之间入盆腔,延续为上腹下丛。上腹下丛再分为两组,分别沿左、右髂内动脉的脏支分布到盆内脏器。清理上腹下丛周围的脂肪结缔组织,找出该丛深面较细的骶中动脉,但可不必细追它的起止点。

  在腹后壁腰大肌的内侧找出腰交感干,并追踪向下,可见其经髂总动脉、静脉的深面下行进入盆内,沿骶骨前方下行。

  9.分离髂血管及淋巴结将盆后壁腹膜拉开,将已操作过的髂总动、静脉向下追踪至骶髂关节处,清理出它们的分支髂内、外动、静脉。注意勿伤及跨过它们的结构,并观察沿这些血管分布的髂总淋巴结及髂内、外淋巴结。

  10.解剖女性生殖器,一侧不剥离腹膜,保留完整的女性生殖器和腹膜的关系,另一侧将腹膜剥除。依次观察卵巢的形态、位置和毗邻;输卵管的分部,各部的形态;子宫的形态及其周围的韧带。搞清阔韧带与卵巢系膜、输卵管系膜的关系,子宫圆韧带、子宫主韧带、子宫骶韧带的位置,行向及其在维持子宫位置中的作用。

  如该标本较好,可将女性生殖器全套摘除制成标本。在制作标本时可剖开子宫及阴道壁,观察子宫内膜及阴道粘膜。在已制成的标本上观察子宫腔的分部,子宫体腔和子宫颈管,宫口前、后唇及棕榈襞,子宫颈阴道部突入阴道的情况,阴道的前、后、侧穹。

  11.锯断尸体在第3、4腰椎间盘的高度将尸体横断,再将骨盆沿正中矢状面纵分为左右两半。

  12.观察正中矢状断标本①复习盆腔腹膜被覆脏器的情况及形成的陷凹。②观察膀胱粘膜,膀胱三角的位置、构成、输尿管间襞。③前列腺的位置、毗邻。④精囊、输精管壶腹和膀胱底的位置关系。⑤女性标本观察子宫颈的阴道的关系及阴道后穹。

  13.清理髂内动脉的分支,必要时可除去髂内静脉及其属支以利操作。在盆后壁找出经腰骶干与第Ⅰ骶神经之间出盆的臀上动脉和经第1、第2(或第2与第3)骶神经间出盆腔的臀下动脉与阴部内动脉。在盆侧壁找出闭孔动脉及其上方的闭孔神经和下方的闭孔静脉,追踪至闭膜管,观察是否有变异的异常闭孔动脉存在,如有,注意它的来源及其与股环的关系。试辨认膀胱上、下动脉和直肠下动脉。它们的起始部位不太恒定,可根据其分布范围确定之。在女性盆腔,在子宫颈两侧找到与输尿管交叉的子宫动脉,并向近端追踪子宫动脉的起源。

  14.观察骶前静脉丛及位于器官周围的静脉丛,即膀胱静脉丛、直肠静脉和女性的子宫和阴道静脉丛。它们之间并无界线。

  15.解剖骶丛 清理在盆后外侧壁的骶神经前支和腰骶干,观察骶丛的位置和组成,逐一追踪各主要分支(臀上神经、臀下神经、坐骨神经、股后皮神经和阴部神经)至出盆腔处。

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