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JAAOS:后踝骨折
作者:紫川秀第二 来源:http://orthop.dxy.cn/article/73652 2014-05-07

  

 

  后踝骨折在踝关节骨折中较为常见,其骨折类型变化多样,从小的后踝撕脱性骨折到大的后踝骨折块移位骨折均有发生。后踝的完整性和韧带附着点对胫距关节负荷转移、距骨后方稳定性、踝关节旋转稳定性有着非常重要的作用。固定后踝骨折块对旋转型踝关节扭伤治疗有利,如重建关节完整性和踝关节旋转稳定性,预防距骨后移位。

  但目前临床上对于后踝骨折块固定的指征存在较多争议,临床医生常以后踝骨折块大小,以其占据前后位关节面的百分比为参考指征,其他因素,如关节面骨折块压缩,关节面粉碎,胫腓联合稳定性等因素也可能成为手术治疗指征。临床研究资料发现,踝关节骨折的患者,后踝骨折往往预示较差的功能预后。

  后踝骨折约占踝关节骨折的7-44%,大部分后踝骨折发生在旋后外旋型骨折中。Cooper等人在1822年的一个慢性踝关节骨折脱位病例中首次介绍后踝骨折。1932年,Henderson等人首次应用三踝骨折这个单词来描述踝关节骨折。三踝骨折,主要特征表现为后踝骨折块的骨折移位,伴有不同程度的关节面压缩,其和胫骨Pilon骨折有所不同(Pilon骨折累及踝关节关节面上方的干骺端)。

  后踝对踝关节完整性及后踝上的韧带附着点是处置三踝骨折时非常重要的参考因素。后踝骨折在不同的个体中有不同的表现形式,目前并没有一个完全统一的标准治疗方法。

  解剖和生物力学

  踝关节是人体中最为重要的关节之一,它承担人体轴向的大部分重量,其结构稳定性由骨性结构和其周围的韧带组织共同维持。在矢状位,胫骨穹窿顶凹陷,在穹窿顶踝关节向后方延伸,形成后踝或者成为Volkmann结节。

  胫腓联合韧带复合体由下胫腓前韧带和下胫腓后韧带及骨间膜韧带(PITFL)等共同组成(图1),其中骨间膜韧带起源于后踝,斜向远端止于后侧腓骨,其包含浅,深两层结构。Ogilvie harris等人的一项尸体学研究报道PITFL提供了胫腓联合42%的稳定性,若后踝骨折,则上述稳定性破坏。

  

 

  图1:尸体上后踝的解剖结构。内侧细箭头示踇长屈肌,外侧粗箭头示腓骨肌腱,+号示下胫腓联合后韧带,其从后踝斜向连接至腓骨后。

  在不稳定踝关节骨折中,正常骨结构或韧带结构的破坏会导致距骨在运动过程中非生理性的移动,从而导致后期踝关节的退行性改变。Mscko和Hartford等人通过对尸体后踝切除模型研究发现,随着后踝骨折块缺损的增加,踝关节的接触面积减小,单位面积上的负荷应力集中。

  后踝骨折块缺损达到33%时,踝关节负重接触区域减小为87%,作者由此认为,随着后踝缺损面积的增加,踝关节内应力峰值增加,后期出现踝关节退变的危险性也显著增加。

  Fitzpatrick等人研究发现,即使在后踝骨折块累及关节面超过50%时,其平均和峰值接触应力也不会显著增加,但他们研究中发现,后踝骨折模型中,在踝关节动态运动过程中,踝关节接触应力重新分布至前内侧,上述应力集中可能导致接触界面内的软骨负重变化从而最终诱发创伤后关节炎的出现。

  但是有趣的是,在实验中并未发现后踝骨折模型运动过程中可以诱发距骨伴脱位或者不稳定。Raasch等人对踝关节后方稳定的研究发现,腓骨和下胫腓前韧带是限制距骨向后移位的主要因素,因在后踝骨折累及超过30%的模型中,距骨后脱位仅发生在腓骨和下胫腓前韧带破裂后。

  损伤机制

  后踝骨折通常发生在踝关节旋转损伤中,有时也发生在踝关节骨折脱位中。Lauge-hansen是目前踝关节骨折分类系统中较为常见的分型方法,其第一个单词描述骨折时足部位置,第二个单词描述暴力的方向。每一个分型按照还可依据损伤的程度分级。

  将踝关节旋转和轴向负荷损伤机制进行联合分析,可以发展出Pilon骨折分型的变异型,即在Pilon骨折的基础上同时合并有后内侧骨折块,边缘有关节面的压缩。隐匿性后踝骨折在螺旋形胫骨骨折中较为常见,特别是螺旋形胫骨骨折合并有近端腓骨骨折时需要特别警惕上述情况。

  影像学评估

  在早期评估踝关节损伤时需行标准踝关节正侧位X片。距骨后脱位在侧位片上可以显示(图2)。依据Buchler等人的研究结果,后外侧骨折块的大小可以通过胫骨穹窿顶矢状位上骨折块累及范围分数进行准确和可靠的评估。但是,他们同时发现,前后位及侧位X片评估后踝粉碎性骨折面积和压缩程度时的准确性和可靠性较差。

  与此相反的是,Ferries等人通过CT和X片相比较,发现使用侧位X片评估后踝骨折块大小的准确性较差。

  

 

  图2:后踝骨折块较大,距骨后移位

  Ebraheim等人建议,踝关节外旋50度,侧位X片可以最准确的评估骨折,但是后踝的骨折线变化较多。在踝关节Pilon骨折变异型中,若前后位X片上出现双线征(图3),则提示可能存在后内侧骨折块。作者推荐对累及后踝的骨折均需行CT检查以准确的评估后踝骨折块大小,关节面压缩、粉碎程度以及是否存在前胫腓联合损伤。

  

 

  图3:前后位X片示内踝侧双线征,提示后踝骨折,骨折线向后内侧延伸

  分型

  尽管后踝骨折分型方法大部分均依据于骨折块大小,但目前临床上骨折块大小和治疗处置间的相关性尚存在较大争议。Haraguchi等人对后踝的骨折类型解剖形态进行了研究,基于CT检查的结果,他们将后踝骨折分为三个类型:后外侧斜行骨折(I型),该骨折类型在胫骨后外侧穹窿顶有一楔形骨折块;内侧横行延伸型(II型),骨折线从胫骨切迹处向内踝延伸;小贝壳型(III型),胫骨后踝间贝壳样骨折撕脱(图4)。尽管上述骨折分类较为详尽,但是其并不能应用于临床治疗决策中。

  

 

  图4:CT示后踝骨折三种不同的类型:A:后外侧斜行骨折(I型),该骨折类型在胫骨后外侧穹窿顶有一楔形骨折块;B:内侧横行延伸型(II型),骨折线从胫骨切迹处向内踝延伸;C:小贝壳型(III型),胫骨后踝间贝壳样骨折撕脱

  处置

  1.临床治疗决策

  对CT上评估孤立,无移位或微小移位的后踝关节骨折,可以行保守治疗。后踝骨折治疗决策需考虑多方面因素。目前临床上也没有证据等级高的研究为后踝骨折治疗提供强有力的证据支持。

  临床上,后踝关节骨折块大小是决定是否进行手术治疗的最主要因素。较多作者推荐,若后踝骨折块的大小超过胫骨穹窿的25%-33%,则推荐行内固定治疗,该比例是依据早先提及的尸体学研究中后踝骨折块缺损大小造成对应的踝关节应力变化而制定的。需要特别强调的是,该阈值仅仅是回顾性研究和经验证据。

  关节面完整性和距骨后脱位也是后踝骨折是否需要手术处置的重要参考因素。在部分患者中,外踝骨折复位后,后踝会通过下胫腓后韧带牵拉作用自行复位;若外踝复位后仍存在残余的后踝骨折块移位,则和大多数关节内骨折块的处置原则类似,需要手术进行干预。

  小的骨软骨骨折块通常会卡在骨折间隙,妨碍复位,移除这些游离的小骨折块可以协助复位。若固定外踝后仍存在持续的后脱位,则需对后踝骨折块进行手术固定,以在后方提供支撑防止骨折后脱位。

  另一个重要影响因素是后踝骨折块和其附着的下胫腓联合后韧带在踝关节旋转稳定性中的作用。Gardner等人报道胫腓联合损伤患者行胫腓联合固定后CT检查可发现52%的患者胫腓联合复位不良。在13例胫腓联合复位不良的患者中,5例合并有后踝骨折,10例从腓骨到后切迹距离增大。

  Gardner等人另一个研究对15例踝关节骨折累及后踝的病例进行MRI检查发现,所有患者的下胫腓联合后韧带均完整;对尸体的踝关节进行研究发现,固定后踝可以维持70%的胫腓联合强度,而胫腓联合螺钉仅能维持40%的强度。作者建议,解剖复位和后踝的坚强固定通过恢复下胫腓联合后韧带完整性,预防腓骨向后移位可以重建踝关节的稳定性。

  目前临床上治疗后踝骨折的决策各个临床医生意见不一。一项最近调查发现仅29%的医生在临床治疗中选择25%的骨折块大小作为手术治疗决策的临界阈值。对56%的患者,手术治疗的指征取决于踝关节稳定性和其他因素,但是后踝骨折块的大小在临床中仍扮演非常重要的角色:后踝骨折块大于50%时,有97%的医生选择手术治疗;后踝骨折块小于10%时,仅有9%的医生选择手术治疗。

  中等大小的骨折块(20%关节面的骨折块)合并有关节面粉碎,或后内侧延伸,其治疗方案通常不统一,仅有45%的医生将此作为手术治疗指征。

  2.手术技术

  后踝骨折固定有多种手术入路。若患者合并有内外踝骨折时需同时考虑在内,因其会影响患者的手术体位。后踝骨折块的复位技术包括非直视下解剖复位腓骨,在下胫腓联合后韧带牵拉下复位后踝;开放手术直视下复位后踝骨折块。

  非直视下复位后踝骨折块后可以通过前后向的螺钉进行固定。因大部分的后踝骨折线都是斜形,从前后位置入螺钉时需特别注意螺钉的朝向,以确保骨折块得到稳妥的固定。开放直视下复位后踝骨折块时,手术入路可从外侧胫骨和腓骨的间隙内进入,牵开跟腱,腓骨肌,踇长屈肌,从后向前置入螺钉或者小钢板。

  直视下复位后踝骨折块的手术入路通常选择后外侧入路,在踇长屈肌和腓骨肌之间进入,患者手术时采取俯卧位,该手术入路可以同时处置外踝骨折。在暴露和复位后踝骨折块时需遵从由内向外,由近向远复位的原则,以保护下胫腓后韧带。可通过拉力螺钉或者支撑钢板进行复位固定,使用支撑钢板复位后踝骨折块时可采用抗滑技术(图5)。

  

 

  图5:后外侧入路手术示意图。A,患者俯卧位,后外侧手术入路范围,图中虚线时腓肠神经走行;B,踇长屈肌和腓骨肌肌间隙,箭头示下胫腓联合后韧带完整;C,后踝和腓骨移位;D,使用1/3管型钢板固定后踝骨折块,注意,螺钉在骨折尖部,有抗滑效应。

  在骨折块尖端使用钢板固定可以对骨折块进行加压,并复位向后、上移位的骨折块。清理腓骨肌腱的内侧或外侧可以暴露腓骨骨折端,可将腓骨钢板放置在腓骨后方。目前对后踝和外踝骨折时应首先处理哪个骨折仍存在争议。

  有学者认为应首先固定后踝骨折块,因若先固定腓骨,则在固定后踝骨折块进行拍片检查复位情况时侧位片容易被腓骨上的钢板遮挡(图6)。但也有学者认为,首先复位腓骨骨折块可以恢复腓骨长度,并帮助后踝骨折块的复位。

  

 

  图6:侧位片示后踝复位,克氏针临时固定(A),最终固定(B),注意在B图上腓骨钢板遮挡了后踝骨折块

  手术时需要注意保护腓肠神经。在尸体学研究中发现,约83%的腓肠神经在上述手术入路内通过,在Pilon骨折变异型病例中,后内侧入路可以辅助骨折线向内侧延伸的后踝骨折块复位,但需要注意的是在放置内固定钢板时需要注意不要放置在胫骨后方肌间沟内。通过向内侧极度牵拉骨折块可以暴露后内侧骨折块从而避免在内侧再行切口。

  3.术后处理

  术后推荐对患者进行石膏或者夹板的固定,保护下有限负重或者无负重6-8周。一项系统分析发现踝关节骨折术后早期运动可以更快的恢复工作,改善关节运动杜,但手术也会导致切口感染的概率增高。

  目前并没有研究证据支持踝关节骨折术后1年关节运动度或者功能评分有所改善。一项研究支持固定后踝骨折块后进行早期负重锻炼。但是,目前并没有高强度证据支持这类型骨折可以进行早期功能锻炼。在临床上建议后踝骨折术后制动,无负重6周,后行制动下负重锻炼3-6周。若患者的手术切口愈合,可以考虑在术后2周时进行关节运动度锻炼。

  4.临床预后

  目前研究后踝骨折的临床预后的文献较少。对这类骨折的系统评价研究并没有得出后踝骨折块大小需要手术治疗的准确阈值。有研究发现,对踝关节骨折累及后踝的患者,仅有58%的患者术后4年随访时取得较好的临床功能预后。

  较多研究发现,三踝骨折的患者其临床功能预后较单踝或者双踝预后更差,并且,随着后踝骨折块的增大,其临床功能预后也更差。但是,Jaskulka等人发现,即使是后踝小的胫骨边缘骨折也会导致较差的功能预后。Tejwani等人的研究在术后1年随访时也得出了相同的结论,但是在术后2年随访时,上述差异消失。

  目前临床争议的焦点仍是:后踝骨折块到底多大才需要手术固定?较多研究者推荐在前后位X片上显示后踝骨折块累及胫骨踝关节面超过25%时需要手术。Tejwani等人发现,后踝骨折手术治疗有改善踝关节功能的趋势;更重要的是,手术治疗组的骨折块占据关节面的大小平均为25.2%,而非手术治疗组则为16.1%。

  与此相反的是,Harper等人的比较了胫骨穹窿骨折,后踝骨折块大于25%关节面患者行手术固定或非手术治疗患者的治疗效果,发现两组患者间无显著差异。作者认为是因为在腓骨骨折复位后后踝骨折块间接得到复位。

  有两个研究的作者发现后踝骨折块占踝关节面积的25%不能作为是否需要手术固定的指征。Langenhuijsen等人研究认为,对骨折累及踝关节超过10%的患者,无论是否选择手术治疗,均应保证恢复踝关节的完整性。对踝关节骨折块占据关节面>10%的后踝骨折,即使固定了内外踝,若仍存在移位,也应该进行手术复位。

  与此相似的是,Jaskulka等人报道,踝关节骨折块面积超过5%的患者,手术治疗效果要好于非手术治疗。Heim等人基于45例患者长期的影像学随访研究结果,推荐对所有后踝骨折块(除后踝撕脱外)均行手术固定。

  两个研究比较了后踝骨折块固定对胫腓联合稳定的影响。Miller等人对三组患者进行了CT研究:后踝骨折块固定,无论骨折块大小;单纯胫腓联合螺钉固定;上述两种方法结合。作者发现,后踝骨折块固定可以更好的复位胫腓联合。同一个机构的临床预后研究发现,行后踝固定和行胫腓联合固定的两组患者术后功能预后相类似。

  作者推荐措施

  在作者的临床实践中,并不刻意设定一个后踝骨折块手术治疗的临界阈值。后踝撕脱性骨折,小的、无移位的骨折块可以行保守治疗。若骨折块移位较明显,无论骨折块的大小,均推荐后外侧入路直视下复位后踝骨折块并固定。手术时先使用支撑或抗滑移钢板固定后踝骨折块,再行腓骨固定。若同时合并内踝骨折,则可再行内踝固定(图7)。

  

 

  图7:后踝骨折病例。术前前后位X片(A)及CT(B)提示旋前外展型骨折-脱位,术中时后踝骨折线(C),注意下胫腓联合后韧带完整,固定术后3月正(D),侧位(E)X片。

  在治疗踝关节骨折时需同时评价胫腓联合的稳定性。在作者的临床实践中,若后踝骨折块解剖复位固定后,通常很少需要再使用胫腓联合螺钉固定胫腓联合,但是,上诉策略需在术前使用CT对下胫腓联合前韧带进行完整性的评估。固定后踝骨折块可以显著改善踝关节的旋转稳定性。

  总结

  后踝骨折块的形状在临床中变化很大,CT可以帮助骨折类型的诊断。在踝关节旋转损伤中,固定后踝骨折块可以使患者获得一定的收益,如重建踝关节完整性,提高踝关节的旋转稳定性,限制距骨向后脱位等。

  目前后踝骨折块手术治疗的指征并不明确,尽管是否累及25%关节面在临床中常常被作为一个手术治疗阈值,但是在做手术决策时也需要同时考虑其他因素的影响。随着CT的普及,后踝骨折块的大小和关节面压缩程度等均可以得到较好的评估,这可以改善临床医师的治疗决策。

  有部分研究发现,无论后踝骨折块的大小,行后踝骨折块的固定改善骨折块移位程度可以重建胫腓联合稳定性,并改善踝关节功能预后。最后需要强调的一点时,合并有后踝骨折块的踝关节骨折临床功能预后通常较差。

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