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美国军队民用医疗系统(TRICARE)
作者: 来源: 2014-07-18

美国军事医学巡礼之二十一—军队民用医疗系统



  军队民用医疗系统(TRICARE),以前叫军队服务人员民用卫生与医疗计划(Civilian Health and Medical Program of the Uniformed Services,CHAMPUS),是一个美国国防军事部门的军事卫生系统(Military Health System)的一个卫生保健计划。TRICARE为军事人员、军队的退休人员、以及他们的家属提供民用卫生保健服务,还包括一些预备军队成员。TRICARE是由国防部卫生事务助理部长授权,TRICARE管理处(Tricare Management Activity, TMA))管理的。军队医疗系统是军队卫生系统的民用医疗卫生部分,尽管在历史上也包括在军事医疗部门内的医疗服务。

  2013年10月1日 TRICARE管理处解散,在同一天,军队医疗系统的职能转移到国防部卫生部(Defense Health Agency,DHA)。

  目录

  1历史

  2 TRICARE的选择

  2.1标准TRICARE

  2.2特别TRICARE

  2.3优质TRICARE

  2.3.1美国家庭健康计划

  2.4TRICARE预备役选择

  2.5退休预备役TRICARE

  2.6终身TRICARE

  2.7青年TRICARE

  3项目管理

  3.1基本结构

  3.2牙科保险

  3.3健康保险

  历史

  从历史上看,军事人员和他们的家属的医疗保健是由军方提供军事医疗设施,并通过查询系统,在缺少军事医生的时候,或者军事医疗设施的利用比较紧张的时候,由民间医疗人员提供医疗服务。第二次世界大战和朝鲜战争后,由于资源的限制和不断增长的需求的系统,从军队系统获得医疗卫生服务越来越少, “可用空间基础”的理论首次被关注。为了解决这个问题,国会通过了1956的家属医疗法和1966的军事医疗福利修正案。这些法案让国防部长与平民的卫生保健提供者签订合同。这个民用卫生保健计划在1966年被称为军队服务人员民用卫生与医疗计划(Civilian Health and Medical Program of the Uniformed Services,CHAMPUS)。

  在20世纪80年代后期,由于成本上升,文书工作的要求,和一般受益人的不满,美国国防部发起了一系列示范项目。一个被称为军属健康医疗计划改革倡议的项目(CHAMPUS Reform Initiative ,CRI),承包人提供健康护理和管理相关的服务,包括索赔的处理。该项目是第一个把管理医疗特征引入到CHAMPUS。在CRI下,受益人有三个选择–基本TRICARE,该计划要求入伍并提供高质量低共付费用的服务,另一个超额TRICARE选项,它要求受益人必须使用在网内的医疗服务提供商,费用相对较低。而优质TRICARE选项可以继续自由选择医疗服务提供商,但需要达到较高的成本分担和需要TRICARE标准的免赔额。

  尽管国防部最初的意图在CRI下提供覆盖了六个州的三竞标合同,但只有一个合同有公司投标,它是覆盖了加利福尼亚和夏威夷的卫生公司基金会(Foundation Health Corporation)。基金会提供在1988年8月到和1994年1月之间合同里的服务。

  在1993年底,为响应1994财年国防部拨款法案的要求,美国国防部宣布对在1997年完全实施的MHS实行全国性的管理式医疗计划。根据这项计划,美国被划分为12个卫生区。每一个区域有一个行政组织机构来主要协调军队医疗系统在该地区医疗保健服务中的需求。在Tricare下,七个提供医疗服务的合同被授予覆盖国防部12个医疗区。

  自那时以来,军队医疗系统经历了几次的重组计划,包括合同区的重新调整,基地调整和关闭,还有在2001年对有医疗资格的人实施的终身Tricare服务和在2005年实施的对部分预备役人员进行Tricare服务。

  Tricare选择设置

  标准TRICARE (TRICARE standard)

  标准TRICARE提供了一个与原来的CHAMPUS计划相似的服务,它对现役退休的军人、年龄超过60岁的退休预备役军人及其符合规定的家人提供服务,在标准TRICARE中,受益者可以在TRICARE规则中任意选择民用卫生保健提供商,而只需缴纳一定的年度减免和保险金额的费用,而有可能需要一定程度其它费用的支出,但标准TRICARE不需要注册费。

  超额Tricare(Extra TRICARE)

  标准TRICARE受益人可右以选择使用超额Tricare服务,在地区合同商提供的区域健康网络中选择一个民用卫生医疗服务商。通过这样的方式,超额Tricare代表一个更好的卫生医疗服务,当使用超额Tricare时,受益人的共同保险数额将被扣除至少5%,除此之外使用特别军队医疗将不再有其他费用。

  优质TRICARE(Prime TRICARE)

  优质TRICARE是对现役军人、从现役退休的军人或年龄超过60岁的退休预备役军人及其符合规定的家庭成员提供服务,在优质TRICARE下,受益者必须选择自己的优质服务医师,从而获得建议与授权接受特别服务。作为对获得特别服务的条件,受益人有必须在每次的服务过程中自费一小部分(仅适用于已退休人员及其家人),与此同时退休人员及其家人须缴纳年度的加入系统的费用,而现役军人及其家属则无须缴纳。只要军队医疗系统能收容,大部分的优质TRICARE会员必须到军队医疗系统(Military Treatment Facility, MTF)进行诊治,如果军队医疗系统收容量已满不能收容,军队医疗系统指挥官会主动提示区域承包商,区域承包商的医疗服务提供网络开始启用,如果军队医疗系统收容量未满重新可以收容,军队医疗系统有权将受益者转移到本部进行治疗,也就是我们日常所知的“重新夺回”(recapture)。

  美国家庭健康计划

  它是一个Tricare Prime主持的卫生计划选择,它在美国东北地区、德克萨斯州/西南路易斯安那州东南部,华盛顿州普吉特海湾地区由非营利性健康保障机构实施并保证切实可行。

  选择性预备役TRICARE(Tricare Reserve Select,TRS)

  选择性预备役TRICARE是一种基于保险的健康计划,合格的国民警卫队和预备役成员都可以购买。这种健康计划有时候也称“预备役部分TRICARE”(Tricare Reserve Component ,RC)。这需要每个月交保费,提供与军队成员和符合条件的家属成员相类似的服务。相当于与国防部共同分担了私人民用保险费用或者说国防部象社会雇主一样提供一部分保费,显然受益人的出费用明显低于民间保险计划。这项计划覆盖全国的部分预备役成员,包括美国宪法第10条联邦预备役(陆军预备役人员、海军预备役人员、空军预备役人员、海军陆战队预备役员),美国宪法第14条联邦预备役(海岸警卫队预备役人员),美国宪法第32条国家卫队(陆军国民警卫队成员和空军国民警卫队成员),这些人都是拿军事训练经费的。 从2008年2月开始, 60岁以前退休的预备役人员,付费训练的现役个人准备预备役(IRR)人员不在付费期,现役免费训练单位(VTU)个人,不符合购买TRS。IRR和VTU成员一旦进入正式预备役序列,即有资格购买TRS。预备役人员中的联邦公务人员(包括陆军储预备役中的陆军储预备役技术人员与空军储预备役技术人员,陆军国民警卫队,空军储预备役和空军国民警卫队)也不在TRS 之列,符合联邦雇员卫生受益计划Federal Employee Health Benefit Program,FEHBP)的人员也不在TRS之列。已退休的预备役人员和符合条件的家属成员在他们60岁生日起有资格购买标准TRICARE、超额TRICARE和优质TRICARE,而现役预备役到60岁生日当天立即退休,他和家属同时也有资格购买标准TRICARE、超额TRICARE和优质TRICARE。相关的资格条件由TRICARE负责解释。

  退休预备役TRICARE

  退休预备役TRICARE是一种针对于年龄未满60岁的国民卫队和预备役退休人员的健康保险计划,他们可以为他们自己和符合条件的家庭成员购买。成立于2008年,于2010年开放登记入册,与选择性预备役TRICARE相似,与之不同的是没有国防部补贴的保险费用。照此,选择购买TRR的退休预备役人员必须支付100%的保险费及个人的管理费。虽然此项计划对所有年龄在60岁以下的退休储备人员均开放,但是这项计划主要聚集在新近退休的预备役人员,主要是一些自由职业人员或者其他没有条件提供健康保险的公民雇员,尤其是那些被动员全职参与911事件后的一系列行动的人员,包括持久自由行动,自由伊拉克行动,新黎明行动,诺贝尔之鹰行动。选择加入TRR计划的退休预备役人员年龄达到60岁时讲退出TRR,他们和符合条件的相关家属成员有资格以与其他60岁才退休的成员一样购买标准TRICARE、超额TRICARE和优质TRICARE。相关的资格条件问题由TRICARE负责解释。

  终生TRICARE

  终生TRICARE于2001年5月作为七大区域管理TRICARE的一部分首次启用。国会作为对不断增加的来自于受益人的抱怨的回应颁布了这项计划。被要求购买包括处方费,医生费及医院的药物费的医疗保险的退伍人员抱怨口袋里的钱不够支付。在终身军队医疗之前,军队医疗的受益者丢掉了医疗覆盖的范围。这包括因为残疾而具有的医疗资格。生命医疗保险在医疗支付之后偿付病人的医疗债。终身军队医疗保险不需要注册,成员只需购买军队医疗保险的B部分就可享受。医疗保险B部分覆盖的一个例外要求是受益者是现役军人的配偶。当服役人员是军队医疗机构的收益者而不在社会医疗保险的覆盖的范围之内时,终身医疗保险在此种情况下是主要的支付者。当服役军人在美国以外的国家服务医疗保险收到限制时或者在没有医疗保险覆盖的退伍军人事务部,终身军队医疗保险提供药物费。TFL不支付不属于军队医疗体系的现役军人的费用,即使他们可能要支付的诸如按摩疗法的费用。政策限制使用与军队医疗体系也适用于TFL,因此必须被认为需要娴熟的医疗和护理技能。因此监护不在覆盖范围之内。2004年终身医疗的益处从个别军队医疗系统承包商转移。医疗索赔由国家财政和具有资格的中介商双重处理。药物索赔由军队医疗药物承包商处理,海外TFL索赔由海外军队医疗机构处理。

  青年医疗保险(Tricare Young Adult ,TYA)

  青年医疗保险是一种TRICARE的补充医疗保险计划,具有Tricare 购买资格的家庭成员(主要是子女)超过21岁时或者全职大学生超过23岁时可购买。未婚子女可以购买,如果是他们雇主资助医疗保险则不能购买,如果雇主不资助,他们有资格购买。有资格的子女可以按月购买。购买的医疗保险包括医疗和药物福利但不包括牙科保险。该保险从2011年启用。

  TRICARE系统管理

  美国国防部军队卫生系统是TRICARE的责任管理组织,其组建了Tricare管理处(Tricare Management Activity,TMA),Tricare管理处和几个大的医疗保险公司签订合同,确保军队医疗系统的索赔处理,客户服务,其他管理功能。

  基本结构

  目前有三个区域性管理服务提供商,一个TRICARE财务支付服务商,一个TRICARE药事承包商,它同时提供邮寄药和零售药服务。除此之外还有资格审查商、审计商、统计服务商。

  牙科保险

  TRICARE管理处和下面两个公司签订合同,管理这两个公司的牙科服务。

  美国大都会人寿保险公司---为在职军队人员提供牙科服务

  三角洲牙科牙科----为军队退休人员提供牙科服务

  健康保险

  2004年,军队医疗管理处重新将以前的十二个地区分为三大区域,称为北部军队医疗区,南部军队医疗区,西部军队医疗区。这些地区提供以下的服务:

  ● 北部军队医疗区–健康网联邦服务,该区包括康涅狄格州,特拉华,哥伦比亚,伊利诺斯,印第安娜,肯塔基,缅因,马里兰,马萨诸塞州,新罕布什尔州,密歇根,新泽西,纽约,北卡罗来纳州,俄亥俄州,宾夕法尼亚,罗得岛州,佛蒙特州,弗吉尼亚州,西弗吉尼亚州,威斯康星州和部分地区,爱荷华(岩石岛阿森纳地区),密苏里(圣路易斯区)和田纳西州(坎贝尔堡地区)。

  ● 南部军队医疗区–胡玛纳军事医疗服务,该地区包括阿拉巴马州,阿肯色州,佛罗里达州,乔治亚州,路易斯安那,密西西比,奥克拉荷马,南卡罗来纳州,田纳西州(不包括坎贝尔堡地区)和德克萨斯(不包括埃尔帕索地区)。

  ● 西部军队医疗区–联合健康西部地区包括阿拉斯加,亚利桑那州,加利福尼亚,科罗拉多,夏威夷,爱达荷州,爱荷华(不包括岩石岛阿森纳地区),堪萨斯,明尼苏达,密苏里(除圣路易斯区),蒙大纳,内华达州,内布拉斯加州,新墨西哥,北达科他州,南达科他州,俄勒冈,德克萨斯(西南角,包括埃尔帕索),犹他州,华盛顿和怀俄明。

  所有的医疗索赔处理由以下子索赔承包商处理:

  ● 北部,南部和西部由PGBA公司处理(南卡罗来纳州的BlueCross BlueShield子公司)

  ● 军队医疗的海外理赔由威斯康星医师服务保险公司处理

  在2009年,Tricare海外项目合同汇总如下:

  ● 海外招募

  ● 军队医疗海外索赔处理

  ● 三地区军队医疗服务中心的合同的签订

  ● 军队医疗全球远程海外

  ● 波多黎各基础军队医疗

  2009年10月,国际SOS救援公司(International SOS Assistance, Inc.)被授予合同为Tricare海外项目部提供全面的医疗服务。 (转化医学网原创,转载请注明出处。www.trmed.cn)

军事医学教育研究课题组

  2014.07.17