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膜性肾病规范治疗:激素不单用!
作者: 来源:肾上线 2017-07-14

鉴于原发性膜性肾病有较高的自发缓解率,为避免免疫抑制治疗带来的不必要损伤,目前,国际公认的指南推荐根据危险分层制定治疗方案。


 

原发膜性肾病的危险分层


 

低危组:6个月观察期内,24小时尿蛋白持续低于4 g/d 且肌酐清除率稳定在正常范围;


 

中危组:24小时尿蛋白在4-8 g/d之间,持续6个月以上,肌酐清除率正常或者接近正常持续6-12个月以上;


 

高危组:24小时尿蛋白在3个月内持续在8 g/d以上,和(或)肌酐清除率下降,或者在3个月的观察期内肌酐清除率下降(考虑为膜性肾病所致);


 

治疗


 

低危组


 

低危患者建议保守治疗(RAS阻断剂等非免疫治疗),且持续观察,不建议免疫抑制治疗(1B)。低危患者应每三个月复查尿常规、24小时尿蛋白、血肌酐及白蛋白等,持续2年,再评估病情,决定治疗方案。


 

中危组


 

1. 6个月观察期内,尿蛋白持续不下降者,开始免疫抑制治疗(1B);6个月观察期内,尿蛋白下降但仍高于4 g者,建议开始免疫抑制治疗(2C);特殊患者可继续观察,暂缓免疫抑制治疗。


 

2. 免疫抑制治疗建议首选以细胞毒药物(如环磷酰胺)为主的方案或钙调酶抑制剂为主的方案(包括环孢素和FK506),两种治疗方案均需联合糖皮质激素;不建议糖皮质激素单药治疗或其他治疗方案。是先选择细胞毒药物为主的方案还是先选钙调酶抑制剂为主的方案,目前尚无定论,可根据实际情况进行选择(如计划妊娠的年轻女性患者可首选钙调酶抑制剂为主的方案)。


 

3. 以细胞毒药物为主的治疗方案,建议选用环磷酰胺为主的方案,而非苯丁酸氮芥为主的方案(1B)。钙调酶抑制剂为主的方案,可选择环孢素或FK506,二者疗效无差异。


 

4. 无效的判断:原发性膜性肾病的中危患者,应用环磷酰胺为主的方案或者钙调酶抑制剂为主的方案治疗4-6个后,尿蛋白下降幅度小于30%-50%,定义为无效。


 

5. 首次治疗无效的患者:环磷酰胺为主的方案治疗无效的患者,可尝试钙调酶抑制剂为主的方案;钙调酶抑制剂无效的方案,可尝试环磷酰胺为主的方案(2C)。初次使用细胞毒药物治疗的患者,一般间隔3-6个月后再开始钙调酶抑制剂治疗,除非有严重症状或继发于膜性肾病的血肌酐升高。


 

高危组


 

1. 高危组患者建议立即开始免疫抑制剂治疗(1B)。


 

2. 因血肌酐升高而被定义为高危组的患者,建议激素联合环磷酰胺治疗;不应使用钙调酶抑制剂或其他治疗方案(2B)。但需要避免细胞毒性药物副作用(比如育龄期女性)者,可使用激素联合钙调酶抑制剂的治疗方案。


 

3. 其他高危患者(尿蛋白较高但肾功能稳定者),建议细胞毒药物为主的治疗方案或环孢素为主的治疗方案。


 

4. eGFR低于30 ml/min/1.73 m2,持续3个月以上的患者,不建议免疫抑制治疗,因目前尚无明确的获益支持。


 

复发性治疗


 

1. 尿蛋白复发患者,首先应检查患者是否存在高盐饮食和高蛋白饮食,建议患者低盐和非高蛋白饮食。


 

2. 使用环磷酰胺为主的方案治疗的膜性肾病患者,蛋白尿复发率可达25%-30%;而使用钙调酶抑制剂患者,复发率则更高。


 

3. 复发以后的治疗方案选择原则如下:


 

◆ 初始治疗为钙调酶抑制剂为主的方案治疗的复发患者,建议使用原来的方案治疗(2C)。若患者不能耐受,可改为细胞毒药物为主的方案。


 

◆ 初始治疗为环磷酰胺为主的方案治疗的复发患者,建议使用原来的治疗方案(需考虑副作用)或改为钙调酶抑制剂为主的方案。(1A)


 

难治性患者


 

治疗抵抗(一般是难治性肾病综合征)的患者指:中、高危患者使用环磷酰胺为主的方案或者钙调酶抑制剂为主的方案治疗足疗程以后,仍然不缓解(包括部分和完全缓解)。可给予以CD20单抗(美罗华)为主的治疗方案,缓解率约为70%。