您现在在位置: » 内容
警惕对乙酰氨基酚中毒,严重可致死!
作者:李毅 于学忠 来源:临床误诊误治 2017-07-10

   药物是能影响机体生理、生化和病理过程,用以预防、诊断、治疗疾病和计划生育的化学物质,如果使用不当,不但可能会延误病情还可能会带来更严重的后果。

        对乙酰氨基酚中毒的诊断

        临床分期

        1期:服药后0.5~24 h,患者常出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、嗜睡、烦躁不安等,一些患者可能无症状,实验室检查基本正常。在大剂量应用对乙酰氨基酚后,也可出现中枢神经系统抑制和阴离子间隙升高的代谢性酸中毒。

        2期:服药后24~72 h,开始出现肝脏中毒表现和实验室指标异常,1期症状有改善,但天冬氨酸转氨酶(AST)和丙氨酸转氨酶(ALT)升高,严重者转氨酶升高可在8~12 h即出现。有50%以上的肝脏损伤者转氨酶在24 h内升高,36 h内几乎均有转氨酶升高。随病情进展,患者会出现右上腹疼痛、肝大和肝脏压痛,凝血酶原时间延长、总胆红素升高,少尿和肾功能异常。

        在此期有出现急性胰腺炎的报道。如患者同时应用对乙酰氨基酚和含醇饮品,会导致肝脏中毒和胰腺炎的发生。

        3期:服药后72~96 h,1期症状会再次出现,并伴有黄疸、意识模糊(此乃肝性脑病表现),肝酶、血氨明显升高,有出血倾向。严重肝中毒的表现包括血ALT和AST均≥10000 U/L,总胆红素≥68.4μmol/L(以间接胆红素为主),凝血时间延长和国际标准化比率(INR)增大,低血糖,乳酸酸中毒。约10%~25%的患者在此期会发生肾衰竭。死亡大多发生在此期,通常死于多器官功能衰竭。

        4期:服药4 d~2周,服药4 d后患者通常进入恢复期,完全恢复约需1周。中毒较重者恢复期可能较长,数周后临床症状和实验室指标仍未恢复正常。肝脏组织学改变包括从较轻的细胞坏死到较重的中心小叶坏死,组织学的恢复较临床症状恢复慢,大概需要3个月。肝脏功能可完全恢复正常,不会出现慢性肝功能不全。部分患者会合并急性肾损伤或急性肾衰竭。

        诊断要点

        对乙酰氨基酚中毒的诊断要素应包括对患者服药类型的鉴别、严重性的评估和中毒的预测。所有怀疑对乙酰氨基酚中毒者,均要向患者、家属或送患者就医的相关人员仔细询问病史,包括用药剂量、用药目的(轻生或其他)、用药方式(单次或反复多次)、用药时间、合用的其他药物,以及可能导致肝脏损伤的其他病史,如饮酒、Gibert病、抗惊厥抽搐药物的应用、近期减肥等。

        对乙酰氨基酚服用过量者需做血样毒理学检测,测定服药4 h后的药物浓度,即便在诊断非常明确的情况下,也要检测血药浓度,判断病情严重程度,以指导治疗。强调要在过量服药后4 h测血药浓度(虽保守但安全),过早测定结果不够可靠,因为药物还未完全吸收,即未达峰浓度;服药后18 h测定结果依然可靠。

        在疾病的1、2期,尤其是1期,因肝功能多正常,常被忽略。但本病预后的关键在于是否能早期发现并尽早应用特效解毒剂。因此,本阶段应该注意询问患者是否有服用感冒药史,或者是否有接触感冒药的途径。在病程第3、4期,因为临床检验提示肝功能受损,此时重点是鉴别肝功能受损、不全乃至衰竭的原因,是酒精性、病毒性还是其他药物(包括中草药)、毒物(鱼胆等)所致。若有接触、服用感冒药的情况,则应该立即检测血样。

        我们曾经救治1例年轻女性,因恶心、呕吐4 h来诊,行腹部X线等检查后仍诊断不明。怀疑药物中毒,再次仔细询问病史,得知近期因感冒、发热,体温持续不降,曾经服用超常规剂量的对乙酰氨基酚(每2 h 3片,共2 d),虽体温控制、感冒症状好转,但出现恶心、呕吐。据此,立即进行血样毒物检测,确诊对乙酰氨基酚中毒。因及时发现,给予N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗,未出现肝功能受损。

        可见,本病的鉴别诊断重点在于询问病史的技巧与方法。

        对乙酰氨基酚中毒的治疗

        清除药物

        胃肠道去污染,尽早(在最初的1~2 h)催吐,但最多可清除30%~40%毒物;其次为洗胃,但随就诊时间的延长效果下降,可酌情应用活性炭50~100 g。

        促进排泄

        尽管国内外有相关血液净化治疗的报道,但因为病例数量较少,仍不足以提供足够的循证医学证据。目前认为血液净化治疗效果有限,治疗时需检查血常规、肝肾功能、电解质、出凝血时间等,而且需每24 h复查1次。国外有关研究显示,出凝血时间越长,患者预后越差。

        解毒治疗

        本病特异性解毒剂为NAC。口服制剂有易维适(200 mg/片)、富露施(600 mg/片);注射剂为富露施或阿思欣泰(4 g/20 ml)。

        口服72 h方案:负荷量140 mg/kg,维持量70 mg/kg,每4 h 1次,负荷量后给药17次,共72 h。NAC片剂用水化开难以饮用,可以果汁或可乐等溶解,或通过胃管给药,若服药后1 h内有呕吐发生,应重复给药。口服制剂基本无不良反应,呕吐缘于药品本身的硫味,若呕吐持续,应给予止吐剂。

        静脉20 h方案:150 mg/kgNAC稀释于5%葡萄糖溶液200 ml中,15~60 min输注完毕;50 mg/kg NAC稀释于5%葡萄糖溶液500 ml中,4 h输完;100 mg/kg NAC稀释于5%葡萄糖溶液1 L中,16 h输完。

        注意事项

        依据血药浓度Rumack曲线使用NAC,若提示需持续用药时,给药不可中断。确认需用NAC后,不必再重复检测血药浓度;若血NAC浓度高于对乙酰氨基酚水平,可在Rumack曲线提示未中毒后停用。NAC静脉给药可能导致过敏反应,如皮疹、低血压、气管痉挛甚至死亡,与给药速度相关,当缓慢给药时极少发生。可先取得较高的、稳定的血药浓度,然后口服;或先负荷量静脉推注,再持续缓慢泵入。