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床旁超声技术在麻醉领域中的应用进展
作者: 来源:现代医药卫生 2017-09-13

 作者:朱贞燕,曾祥刚,贵州医科大学附属医院

 

随着医学水平的不断发展,床旁超声在医学领域中的应用越来越广泛。超声的使用不再局限于由超声科医生进行的检查,而是逐渐地进入临床科室,由临床医生施行的床旁实时超声检查。随着急诊患者数量的不断增长,患者的病情也越来越复杂化与多样化。

 

许多危重症患者在未做好充分的手术术准备前就必须立即进行手术治疗。如何能在短时间内对患者的病情进行快速、准确的评估,是每位麻醉医生均必须具备的能力。床旁实时超声能帮助麻醉医生在短时间内,快速地了解患者病情。众所周知,超声检查为无创操作技术,床旁实时超声可避免搬运患者,且能根据患者病情变化反复、多次检查,还可对目标部位进行针对性的筛查,快速明确诊断、引导有创穿刺、指导循环管理及评估治疗效果。因此,床旁实时超声是一项麻醉医生必须掌握的技能。现综述如下。

 

1.床旁超声引导下行有创操作

 

在临床工作中,根据患者病情需要,很多时候必须进行有创操作,才能有效而准确地进行进一步诊疗。而有创操作大多是针对深部器官及组织进行的,在传统操作方法中,医务工作者大多是依靠解剖标志来进行定位,均为盲探性操作。近几年来,推崇的床旁实时超声引导技术,使需进行操作部位的器官及组织得以清晰可见,大大提高了临床操作的成功率,且减少了并发症。

 

近年来,床旁超声引导下动、静脉穿刺置管、实时行气管切开、环甲膜穿刺等有创操作技术在临床上的使用逐步增加。有学者在关于超声引导下颈内静脉穿刺的研究中得出结论,解剖标志定位法与超声定位法相比,穿刺点和穿刺方向均存在较大差别,在无超声定位引导条件下,如果多次穿刺尚未成功,应考虑将穿刺点向外移1 cm左右,甚至更多,且穿刺方向应指向锁骨上切迹。其次,随着头位左偏角度的逐渐增大,误穿动脉的风险也随之增高,因此,应尽量减少左偏角度来完成操作。大量研究表明,在超声引导下的深静脉穿刺置管时,可直观地观察到穿刺针在体内甚至血管里的走行,从而明显提高穿刺成功率,减少并发症的发生。

 

2.床旁超声下血容量评估

 

在临床工作中,多数医生主要以中心静脉压(CVP)来评估患者的容量状态,因其为有创性操作,且易导致并发症,如气胸、血气胸、穿刺针误入动脉血管、血肿及周围软组织损伤等。急诊患者常存在严重创伤及术前进行常规禁食、禁饮,使得许多患者术前存在不同程度的血容量不足,尤其是术前就已经存在休克的患者,有创中心静脉置管的难度会有所增加,此时,发生相应并发症的风险也随之增加。目前,使用床旁实时超声判断患者容量状态已成为热点。下腔静脉可以随着管内的压力变化而扩张或塌陷,通常情况下,下腔静脉越宽,提示CVP越高;下腔静脉越窄,提示CVP越低。Blehar等通过超声检测下腔静脉管径计算出呼吸变异指数,可以很好地评估心力衰竭患者的血容量。该方法为无创操作,可反复实时应用,依从性好,与测量CVP判断患者血容量的方法相比,可减少对患者的创伤,且使用方便。

 

3.麻醉前胃内容积及内容物的评估

 

近年来,随着科技的发展,交通工具使用复杂化,意外事故的发生率在不断增加及我国人口老龄化。院内急诊创伤患者和重症患者也越来越多,其中需要手术的患者比例也在不断上升。此类患者大部分均为饱胃患者,且多数患者需要行全身麻醉才能完成手术。胃内容物的反流误吸可引起呼吸道梗阻和继发性肺炎,从而威胁围术期患者的生命安全。国内外有不少学者将超声应用到麻醉前胃肠道准备的评估当中,查看麻醉前患者是否存在胃内容物及胃内容物的性质。Perlas等的研究证实,腹部超声可用于胃内容物及胃内体积的检测。该方法能使麻醉医生在麻醉前充分评估患者胃内情况,为预防麻醉过程中发生反流误吸做好充分准备,并选择适当的麻醉诱导期通气方式,在一定程度上减少围术期患者发生反流误吸的概率,更好地保障患者安全地度过围术期。

 

4.超声引导下气道管理

 

在日常工作中,麻醉医生会遇见一些隐匿性困难气道的患者,该类困难气道,在麻醉前采用常规的气道评估方法很难发现;若是在进行麻醉诱导后才发现患者为困难通气或困难插管,将会使麻醉工作变得十分被动,情况严重时更有可能威胁患者的生命安全。当今,越来越多的麻醉医生将床旁实时超声用于气道管理中,其能帮助麻醉医生在术前更好地评估患者气道。国内外有不少学者将超声应用于困难气道及病理性气道的预测、超声引导下环甲膜穿刺、气管切开及喉上神经阻滞、小儿气管导管选择、喉罩、单腔气管导管或双腔支气管导管的定位等,使得临床操作更加有效、精准、安全。沈徐等认为,超声在选择小儿气管导管方面优于传统的公式计算法。马浩南等学者通过超声下“胸膜滑动征”及膈肌运动判断双腔支气管在气管中的位置,得出了超声成像技术,是一种比听诊法更准确、可靠的双腔支气管导管定位手段。

 

5.超声引导下神经阻滞

 

由于神经纤维的走向及分布特点,在床旁超声未被使用于临床科室之前,局部神经阻滞和神经丛阻滞被较多地被使用手、臂、膝、足外科手术中。传统的神经阻滞方法是靠解剖标志定位和高度依赖于麻醉医生的经验来完成操作的,穿刺过程中,患者的配合程度也在一定程度上影响着神经阻滞麻醉的效果。床旁实时超声,可使麻醉医生能清晰地分辨出血管、神经及其与周围组织的关系,保证局部麻醉药物能准确地在目标神经周围扩散,确保了麻醉效果,也避免了盲目寻找异感对神经、血管及周围组织造成严重损伤及局麻药误入血管等,明显降低了传统神经阻滞方法可能出现的并发症发生率。

 

随着床旁实时超声技术的发展,超声引导下穿刺,使神经阻滞能更广泛地应用于其他部位的手术当中,并逐步从外周神经阻滞麻醉延伸到椎管内神经阻滞麻醉。有研究显示,联合超声及神经刺激器定位能明显降低了血管损伤和局部麻醉药毒性反应的发生率。从而提高了神经定位的准确性,减少了不良反应及并发症,也提高了阻滞的安全性。床旁实时超声引导下神经阻滞,明显缩短麻醉后起效时间,提高阻滞效果,并明显减少局部麻醉药物用量。

 

6.肺部超声的应用

 

肺部是含气的脏器,以往认为,肺部气体会对超声成像造成较大的干扰,因此,肺部超声检查受到一定程度的限制,但随着超声仪器和医务工作者超声技术的日臻完善,超声逐渐被人们应用于某些肺部疾病的诊断。由于超声对软组织的分辨率较高,尤其对贴近胸膜的肺外周少量气体病变或肺实变、实变内肿块等病变的微细结构能获得良好的显示效果,也可在超声定位下了解病变能否进行穿刺活检,进一步为临床确诊提供有效的措施。

 

6.1胸腔积液的诊断

 

床旁超声可快速识别、描述和准确定位胸腔积液。传统的胸腔穿刺技术,并发症高,依赖于叩诊、触觉语颤和体表标志识别在物理诊断中发挥作用,彩色多普勒超声显像检查结合病史和其他脏器的检查,能鉴别胸腔积液的性质、估算积液量、引导定位并穿刺抽液、追踪检测疗效等。超声显像对胸腔积液极为敏感,少量积液积存在于胸腔的最低点肋膈窦处即可被超声所显示,容积约为5mL的包裹性胸腔积液也能被超声检查发现。

 

对于一些透声差,较黏稠的胸腔积液,X射线与二维超声常难以与肺实变鉴别。通过彩色多普勒超声可对二者进行简便、快速、准确的鉴别。肺实变彩色多普勒超声可见呈树枝状分布的动、静脉血流信号,而黏稠的胸腔积液则未能探及血流信号。穿刺前采用床旁超声进行评估并标记,可减低胸腔穿刺并发症的发生率。在少量胸腔积液患者的评估中,坐位胸腔超声检查显著优于卧位的胸部放射学检查。对于机械通气的患者,仰、卧位时肺的扩张和回缩,使得胸腔穿刺术更加危险,而床旁超声引导穿刺术,对全身麻醉术中患者及重症监护室患者尤其有用。一些学者认为,彩色多普勒超声是鉴别肺实变与黏稠胸腔积液较好的一种方法。

 

6.2肺实变的诊断

 

超声对炎性肺实变有较高的敏感性及特异性。炎性肺实变与肺不张在超声下均显示为实性回声区域,由于炎症的肺泡内浆液性渗出及充血水肿,病变肺叶体积增大。而肺不张则表现为肺叶缩小,且纵隔稍向患侧偏移。在实变肺叶间可见自肺门向肺野呈数枝状分布的含支气管和肺动脉、静脉血管影。其具有无放射性、实时动态性和重复性好等优点,在某些方面可弥补胸部X线片、胸部CT及磁共振成像(MRI)等检查的不足。

 

6.3气胸的诊断

 

在肺部超声检查时,如果“肺滑动”征和“彗尾”征均同时出现,可排除气胸;一旦“肺滑动”征和“彗尾”征缺失,是诊断气胸较为可靠的指标,“肺点”应作为少量气胸的特征性改变,为临床保守治疗提供证据,“肺滑动”征或“彗尾”征的存在可排除气胸,而目标病灶的消失应是穿刺后气胸的佐证。仰、卧位患者,由于重力的作用,气胸患者的肺往后靠,而气体则集中于肺前侧。因此,超声检查更优于卧位胸片。刘奕等认为,床旁高频超声在诊断局限性气胸中的准确性、敏感性均明显高于床旁X线摄片,而与胸部CT检查相当,对局限性气胸诊治的及时性高于床旁X射线摄片和胸部CT检查。

 

7.急诊创伤危重患者术前重要器官的评估

 

以往国内急诊医疗中的超声检查通常都是由超声科医生完成,急诊科医生则通过专科超声医生出具的报告,完成对患者疾病的诊断及治疗。这样的工作方法及流程,在一定程度上影响着对疾病判断的时效性和诊疗的准确性。部分急诊患者,需要在无任何术前准备的情况下进行手术。这要求急诊科医生及麻醉科医生对患者的病情做出快速、准确的判断,床旁超声能为麻醉医生救治急诊或重症患者创造有利的条件。应用超声,可以判断患者是否存在胸腔积液、心包填塞、腹部闭合性创伤、出血、重要脏器有无损伤及全身血容量等。因此,床旁超声在临床科室中的应用,越来越受到业内人士的重视。John等将超声技术出色地应用于急诊医学领域,并做出了杰出的贡献。

 

综上所述,超声使医生能够看见通常不能看见的结构及组织,收集通常无法收集的患者病情信息,使医生能够更准确地判断和处理临床问题,避免盲目进行诊断和治疗。在麻醉学、重症医学和急诊医学领域中,床旁实时超声均具有较大的应用价值。作为专科医生,在掌握专业知识和技能的同时,更急需学习和掌握超声技术,达到能够熟练地运用于日常工作中。这虽然使临床日常工作量和医疗成本增加,但却可帮助医生提高临床工作质量,做到精准医疗,使医务工作者能更好地保障患者安全。床旁实时超声也将大步推进临床科室学术及临床技能的发展。

 

来源:现代医药卫生2017年4月第33卷第8期