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[20NCN]潘速跃:危重症患者发生神经肌肉病,如何诊断干预?
作者: 来源:医脉通 2017-09-13

 导读:危重病性肌病和危重病性多发性神经病是ICU患者的严重并发症之一,临床上表现为迟缓性肢体无力和呼吸机撤离困难,导致患者死亡率升高及长期功能障碍风险的上升。9月9日上午,在中华医学会第二十次全国神经病学学术会议的神经重症专场上,来自南方医科大学南方医院的潘速跃教授介绍了危重病性神经肌肉病的临床特点和干预要点。

 

概念介绍

 

危重病性肌病(CIM)和危重病性多发性神经病(CIP)分别于1977年和1984年首次报道,其中,CIM是在危重症基础上出现的肌肉病变,CIP是危重症基础上发生的多发性神经病。

 

此后学者发现,ICU重症患者出现肌无力是较常见的现象,并将其统称为危重症多发性神经肌病(CIPNM)。作为ICU患者的常见、严重并发症,这一类疾病日益受到了临床医生与学者的重视。

 

除CIPNM之外,潘速跃教授还介绍了几个与CIPNM概念相近的名词:

 ICU获得性肌无力(ICU-AW)——重症患者住进ICU后新发生的神经肌肉疾病,主要是CIPNM,也有少数其他原因引起的情况,如医源性因素;

 ICU神经肌无力——包括由于原发性神经肌肉疾病(如吉兰巴雷综合征)入住的ICU;与病情和诊疗相关的新发神经肌肉病(CIPNM);极少情况下有与ICU无关但恰好发生在住ICU期间(如炎性疾病等)。

 

流行病学与危险因素

 

流行病学资料显示,有30%~50%的ICU患者可并发CIP或CIM,或两者均有。其中,合并全身炎症反应综合征或败血症的患者CIP发生率更高,为70%;急性呼吸窘迫综合征患者合并CIP或CIM的发生率也可达60%。多器官功能衰竭(≥2个器官)、昏迷、脓毒症休克患者,CIP或CIM的发生率达100%。在ICU停留超过7天的患者,CIPNM的发生率为49%~77%。

 

研究报道的CIPNM的危险因素包括以下几点:

 

 病情严重程度越重,ICU住院时间越长,发生率越高;

 全身炎症反应综合征、败血症、多器官功能障碍/衰竭;

 营养不良、肠外营养、低蛋白血症;

 神经肌肉阻滞药物、氨基糖苷类、克林霉素、血管活性药物的应用;

 高血糖、制动状态;

 有研究认为女性比男性更多发,OR = 4.66;

 激素对CIPNM的影响目前仍存在争议。

 

临床表现与评估

 

患者主要表现为对称性四肢中、重度迟缓性瘫痪,可以累及或不累及呼吸肌,但一般不累及颅神经,疼痛刺激时仅出现面部痛苦表情要高度警惕是否有这种情况。女性、年龄大于50岁、呼吸衰竭、全身炎症反应综合征、住ICU天数≥5天是CIPNM的典型特征。

 

对于CIM患者,CK可以正常或升高,3~4天达高峰,10天恢复正常。潘岳松教授团队的一项研究提示,CK升高既不能确诊CIM,CK正常也不能排除CIM,CK对CIM的诊断价值有限,这在NCU中可能更明显。

 

在临床评估方面,医学研究理事会(MRC)推出了一项评分,对肩外展、屈肘、伸腕、屈髋、伸膝、足背屈6个部位进行评分,按照肌力0~5级打分,满分60分(双侧),小于48分即可诊断为ICU-AW。按照MRC标准,肌无力1周的患者ICU-AW发生率25%;但意识障碍等患者难以使用这种评分方法进行评估。

 

另外还有一种通过握力来评估患者病情的方法,若患者优势手握力男性<11kg,女性<7kg,便认为患者存在肌无力的情况。

 

肌电图(EMG)对于CIPNM患者而言是一种重要的辅助检查,典型表现包括:

 CIP患者运动传导速度正常,CMAP和SNAP下降,3~4周后可出现失神经电位;

 CIM患者复合运动电位、F潜伏期、重复电刺激反应正常。CMAP波幅降低,CMAP增宽(2~3倍),SNAP一般正常。

 

CIP和CIM可以重叠,仅凭临床表现难以鉴别,肌活检CIP表现为神经纤维丢失,无脱髓鞘改变;而CIM表现为粗丝纤维丢失,通过肌球和肌动蛋白比例可进一步明确。

 

 

诊断标准

 

诊断标准方面,目前业界还没有达成明确的共识。2011年David Lacomis提出了CIP和CIM的诊断标准,在此列出以供参考。

 

CIP诊断标准

 

主要证据

① 危重症患者

② 广泛肢体无力和/或呼吸机撤离困难

③ 两条以上神经的CMAP、SNAP波幅低于正常下限的80%

 

支持证据

① 重复神经刺激无波幅递减

② 肌活检无肌球蛋白缺失

③ 神经活检示轴索变性

④ DMS检查刺激运动神经和直接刺激肌肉所得的CMAP波幅比小于0.5

 

诊断CIP条件

符合3项主要表现;

若主要表现中符合第①+②项,同时满足支持性表现中的①+②、①+③或①+④。

 

CIM诊断标准

 

主要证据

① 两条神经或以上SNAP大于正常下限的80%

② 针电极记录肌收缩示短期低幅运动单位电位,伴早或正常募集电位,伴或不伴纤颤电位

③ 重复神经刺激无波幅递减

④ 肌肉活检示肌球蛋白丢失

 

支持证据

⑤ 在两条以上神经CMAP波幅低于正常下限的80%,无传导阻滞

⑥ CK升高(最好在一周内)

⑦ DMS提示肌细胞膜兴奋性减低

⑧ CMAPs延长

 

诊断CIM条件

符合4项主要表现;

可能诊断:主要表现①+③或②+③加1项或以上支持表现。

 

此外,另外也有学者在柳叶刀神经病学子刊上提出了CIP的诊断标准,与上述标准相比,该诊断标准更低且主要针对的是多器官功能障碍的患者,局限性较大,在此不予详述。

 

CIPNM的干预与预后

 

目前研究证实有一定效果的干预措施包括血糖控制、减少镇静药的使用、物理治疗和训练、肌肉电刺激、营养支持。

 

两项研究证实,强化胰岛素治疗降可降低CIP和CIM的发生率。一项皮质醇与安慰剂的对照研究在治疗CIP和CIM方面并未显示出统计学意义,早期物理治疗则确认有效,同时有助于预防深静脉血栓形成和肌肉早期萎缩。2008年的一篇文章提出,建议尽早启动主动或被动运动。

 

预后方面,50%的患者可完全恢复,大部分在4至12周内恢复,但仍有32%的严重患者可遗留四肢瘫或瘫痪。近期的多项研究显示CIM/CIP患者功能恢复的速度的程度与具体诊断相关,CIM的长期预后要好于CIP及CIP合并CIM。

 

小结

 

 CIPNM是ICU患者常见并发症,导致患者预后不良,应引起高度重视。

 CIPNM与病情严重程度、多器官功能障碍、败血症、高血糖、药物应用等因素相关。

 血糖控制、早期运动、神经肌肉电刺激、减少镇静肌松药的使用有助于防止CIPNM。