您现在在位置: » 内容
如何客观看待阿司匹林在心血管病一级预防中的作用?
作者: 来源:医脉通 2017-09-13

 

    鉴于已有证据,目前我们并不推荐常规应用阿司匹林进行心血管病一级预防,即便是在糖尿病患者中。决策必须根据患者的心血管病和出血风险进行个体化制定,尤其是消化道及颅内出血等严重出血风险。例如,有早年心梗家族史的患者及合并吸烟与多种心血管风险因素的患者可能获益最多,而合并消化道出血风险因素(比如消化不良及溃疡)的患者则可能不适合相关治疗。需要注意的是,现有指南的推荐混杂,多需要根据新的试验数据进行重新评估。


表1 关于阿司匹林用于心血管病一级预防的指南推荐


常规使用阿司匹林对心血管病进行一级预防是个受到争议的话题。目前有6项重要试验就阿司匹林预防心血管病的安全有效性进行了分析。在1980年晚期,前两项阿司匹林一级预防试验入选了合并少量危险因素的健康男性医生。

 

英国医生试验  该试验发现阿司匹林(300-500 mg/天)组与无阿司匹林治疗组的主要终点(心血管死亡)及次要终点(非致死性心梗、非致死性卒中或出血)发生率没有明显差异。

 

医生健康研究  该研究发现阿司匹林(325 mg 每隔一天给药)与安慰剂组的心血管死亡及缺血性卒中发生率没有差异;阿司匹林组的非致死性心梗发生率明显低于安慰剂组,但是出血风险也升高。阿司匹林组与安慰剂组的相对风险及95%置信区间如下:

 

◈ 非致死性心梗  0.59 (0.47–0.74), P < .00001

◈ 出血  1.32 (1.25–1.40), P < .00001

◈ 输血  1.71 (1.09–2.69), P = .02

◈ 出血性卒中  2.14 (0.96–4.77), P = .06

 

亚组分析发现,该研究中阿司匹林的心梗获益主要见于≥50岁的患者。这一结果成为了≥50岁男性常规应用阿司匹林进行一级预防的重要证据。此后又有4项试验评估了阿司匹林的一级预防作用,其中3项入选了心血管风险较高的患者。

 

血栓形成预防试验  该试验的受试者是心血管风险最高的男性,阿司匹林剂量为75 mg/天。

 

高血压优化治疗试验  该试验入选了50-80岁的男性及女性群体,阿司匹林剂量为75 mg/天。

 

一级预防项目试验  该试验的受试者是≥50岁且至少合并一个心血管病风险因素的男性及女性群体,阿司匹林剂量为100 mg/天。

 

在这些试验中,阿司匹林与安慰剂或对照治疗相比明显降低了缺血事件的发生率:血栓形成预防试验中的非致死性心梗,高血压优化治疗试验中的心梗及严重不良心脏事件(例如心血管死亡、心梗或卒中),一级预防项目中的心血管死亡和严重心血管事件(心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、心绞痛、短暂性缺血发作、外周动脉疾病或血运重建手术)。然而,各试验中的大部分阿司匹林获益都被出血事件的增加所抵消了。

 

女性健康研究

 

针对高血压优化治疗试验的亚组分析提示,性别可能会影响阿司匹林的疗效——具体而言就是阿司匹林未能预防女性群体的非致死性心梗事件。鉴于以往一级预防试验中缺少女性受试者,女性健康研究的设计目的就是明确阿司匹林(100 mg,每隔一天给药)在几乎不合并心血管风险因素的女性群体(≥45岁)中的安全有效性。

 

研究结果发现,阿司匹林未能明显减少主要终点事件(心血管死亡、心梗或卒中)的发生率,但是在≥65岁的受试者中观察到了明显的疗效。尽管女性健康研究没有发现整体上的心梗获益,但是缺血性卒中的发生率明显降低(需谨慎解读),且出血性卒中有不明显的增加;出血风险正如其他试验的结果一样,即阿司匹林组的消化道出血风险升高。

 

对6项阿司匹林一级预防试验的meta分析

 

2009年,抗栓试验协作组公布了对6项阿司匹林一级预防试验的meta分析。该分析发现阿司匹林未能降低心血管死亡的发生率,但它的确降低了以下事件的年风险:

 

◈ 冠状动脉疾病或非致死性心梗引起的死亡  (0.28% vs 0.34%, P < .0001)

◈ 非致死性心梗  (0.18% vs 0.23%, P < .0001)

◈ 缺血性卒中  (0.11% vs 0.12%, P = .05)

 

虽然阿司匹林有明显的疗效,严重颅外出血和出血性卒中的绝对年风险同样明显升高(分别是0.3%与0.1%);在男性和女性群体中,阿司匹林预防所有严重血管事件(血管性死亡、心梗或卒中)的有效性是相似的。作者们总结道,阿司匹林的净获益并没有超过出血风险的增加。

 

糖尿病患者是否需要阿司匹林?

 

医生在考虑处方阿司匹林用于一级预防时,必须谨慎评估患者的个体心血管病和出血风险。心血管风险最高且出血风险较低的患者仍可能获益,但现有证据尚不支持这一策略。例如,糖尿病一般被视为冠心病等危症,阿司匹林常被作为此类患者的“二级预防”用药。在上述6项阿司匹林一级预防试验中,受试者的糖尿病患病率为1%至17%不等;这些试验发现,阿司匹林在这类患者中的疗效并不一致,而且2009年的抗栓试验协作组meta分析没有确认阿司匹林的净获益。

 

此外,2项在糖尿病人群中开展的阿司匹林一级预防试验也没有发现明显的治疗效果;受试者是无心脏病史的2型糖尿病患者(日本)或无症状性外周动脉疾病的患者。因此,现有的糖尿病患者阿司匹林一级预防证据没有发现净临床获益,但正在进行的试验可能为糖尿病患者应用阿司匹林一级预防提供更多的证据。

 

2009年来自抗栓试验协作组的另一结果显示,传统的心血管病风险因素也会增加严重出血的风险,这使得医生更加难以明确最大获益群体。而且,很多阿司匹林一级预防试验是在广泛应用他汀和吸烟率降低之前开展的,这可能会进一步限制早期试验阳性结果的推广。

 

数据混杂,但有一条信息非常明确

 

基于现有的证据,美国FDA近期颁布了一项“阿司匹林一级预防不适用人群名单更新”,提醒患者关注严重出血并发症的风险。而且,现有阿司匹林一级预防指南和共识的推荐各不相同,这为医生选择获益群体增加了困难。但可以明确的是,大多数指南不推荐常规应用阿司匹林进行一级预防。若干正在进行的试验可能会提供更多的证据。