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绝佳的“伪装者”:高钾血症心电图
作者: 来源:医脉通 2017-07-07

高钾血症为临床常见情况,尤其在合并肾脏疾病患者当中,高钾血症可引起一系列心电图改变:血钾>5.5mmol/L时,心电图表现为T波高尖;血钾>6.5mmol/L时,常伴有QRS波增宽;血钾>7.0mmol/L时,P波振幅降低宽度增宽,伴PR间期延长;血钾>8.0mmol/L时,P波消失,呈现“窦室”传导,上述T波高尖、P波消失、QRS波增宽等高钾血症表现可见图1;血钾>10.0mmol/L时,QRS波进一步增宽,甚至直接表现为宽大畸形的正弦波,伴多个心室异位节律,心律明显不齐,因P波消失,可误认为房颤,部分患者可出现心脏停搏及室颤,多数患者至少具有其中一种表现,如图2,表现为QRS波增宽,伴多个异位节律点,心律不齐,类似房颤。临床实际中,高钾血症心电图表现比上述的典型变化复杂得多,可以“模拟”和干扰很多临床情况的判断,称其为绝佳的“伪装者”都不为过。


 

图1:患者血钾为8.0mmol/L,心电图可见T波高尖,QRS波增宽,P波消失等多种高钾血症心电图表现。


 
图2:患者血钾为10.0mmol/L,心电图可见P波消失,多个异位心室搏动,心律绝对不齐,常误诊为“房颤”。


一、病例介绍


患者72岁老年男性,既往慢性肾脏病5期(Chronic kidney disease,CKD),维持血液透析5年。本次因突发乏力、大汗于急诊就诊,患者否认胸闷、胸痛、呼吸困难及心悸病史,既往无糖尿病及冠心病史,无冠心病早发家族史,无猝死家族史。患者每周3次规律血液透析,最后一次透析后进食大量无花果(含钾丰富)。入室后测患者Bp 120/70mmHg,HR 65次/分,R 20次/分,SPO2 97%(未吸氧),T 36.3℃。心脏检查未见明显异常,心电图提示为窦性心动过缓,伴V1、V2导联ST段穹窿样抬高,V3、V4导联ST段马鞍形抬高(图3)。


 

图3:患者入急诊时心电图:窦性心动过缓,伴V1、V2导联ST段穹窿样抬高,V3、V4导联ST段马鞍形抬高

 


二、患者是否为急性ST段抬高型心肌梗死?


在急诊看到这样一份心电图,很多人会怀疑急性心肌梗死的诊断,可能接诊的急诊科医生看过病人后,第一件事便是请“心内科急会诊”,联系是否需要紧急PCI。患者的确出现了V1-V4导联ST段抬高,但其抬高的形态和典型ST段抬高型心肌梗死的弓背向上抬高不同,且V1-V4导联ST段变化明显,下壁导联无任何镜像改变,再结合患者临床症状,仅表现为乏力,无胸闷、胸痛症状,急性ST段段抬高型心肌梗死是不能诊断的。立即完善心肌酶及超声心动,TNI回报为0.05ng/ml(参考值为0.04ng/ml),超声心动提示左室收缩功能正常,未见室壁运动异常,EF 62%。综上,患者不能诊断为急性ST段抬高型心肌梗死,ST段抬高为非缺血因素引起。


三、患者是否为Brugada综合征?


Brugada综合征定义为典型Brugada样心电图表现(图4)伴恶性心律失常病史,患者既往既没有恶心心律失常的病史,也没有猝死家族史,显然不能诊断为Brugada综合征,但根据其心电图形态,可诊断为Brugada样心电图改变。


            1型                   2型                    3型
     图4:Brugada综合征心电图表现分型,1型为穹窿样ST段抬高,2、3型为马鞍形ST段抬高。


Brugada样心电图改变可由一些列因素引起:


 

1、电解质紊乱等代谢异常,尤其高钾;

2、机械压迫,尤其右室流出道的机械压迫;

3、心肌缺血和肺栓塞,且有研究提示具有此种改变的心肌缺血和肺栓塞者预后差,死亡率高;

4、心肌和心包疾病;

5、心电图电极位置错误(如记录了上1个或2个肋间)的心电图;

6、药物影响:

7、电击损伤等少见情况。


当前也提出了Brugada样心电图改变的诊断标准:1、1型或2型Brugada样心电图改变;2、上述改变具有明确的继发性因素;3、继发性因素纠正后心电图改变可恢复正常;4、无恶性心律失常病史,无猝死家族史,Brugada综合征临床可能性低;5、普鲁卡因胺、氟卡胺、阿义马林等IA类抗心律失常药物激发试验阴性;6、遗传学检查阴性,但此检查不强制要求,因最为熟知的SCN5A基因,在确认为Brugada综合征的患者中也只有20-30%。因而,Brugada样心电图改变,通俗来说,就是由可逆因素导致的,心电图表现类似Brugada综合征,其他都不符合Brugada综合征的表现。


将该患者心电图和图4对比,发现其V1和V2导联和1型Brugada综合征心电图改变极为类似,V3、V4导联和2型Brugada综合征心电图改变极为类似,患者有肾功能不全病史,近期进食了高钾失误,无猝死家族史,无恶性心律失常病史,因而考虑其为Brugada样心电图改变,而非Brugada综合征。


四、后续治疗和转归?


考虑到患者当前急性心肌梗死和Brugada综合征诊断均不成立,既往有慢性肾功能不全病史,近期有进食了大量高钾食物,完善血气:PH 7.35,PO2 82mmHg, PCO2 41mmHg,K+ 8.7mmol/L,Na+ 130mmol/L, Cl− 100mmol/L。予行急诊透析治疗,透析后患者血钾为5.7mmol/L,患者乏力较前好转,复查心电图ST段恢复正常,Brugada综合征样改变消失(图5)。


 

图5:透析后患者心电图ST段恢复正常,Brugada综合征样改变消失。


五、小结


1、高钾血症心电图多变,可模拟多种疾病的心电图表现,在容易发生高钾的人群中,出现疑难心电图,需考虑到高钾血症的可能;


2、不是所有的ST段抬高都是急性心肌梗死,急性心肌梗死的诊断不能仅依赖于心电图,不能仅依赖于TNI,而要紧密结合临床;


3、心电图呈现为Brugada综合征样改变者,称为Brugada样心电图表现,仅在合并了恶性心律失常病史,或明确猝死家族史,才能诊断为Brugada综合征。


希望大家可以有所收获,去除高钾血症的“伪装”!


参考文献
1.Kurisu S, Inoue I, Kawagoe T. Brugada-like electrocardiographic pattern due to
hyperkalemia. Clin Cardiol 2009;32, E23.
2.Anselm DD, Baranchuk A. Brugada phenocopy: redefinition and updated classification. Am J Cardiol 2013;111:453.