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[CHRS2017]贾绍斌:房扑、房速的药物治疗抉择
作者: 来源:心在线 2017-07-04

心房扑动(以下简称房扑)和房性心动过速(以下简称房速)约占室上性心律失常的5%~10%。广义上的房速包括局灶性房速和大折返房速,其中,大折返房速的心电图多为房扑的心电图。若要准确鉴别局灶性房速和大折返房速,需行心内电生理检查,故本文中大折返房速等同于房扑。


 

一、房速的药物治疗


 

1.局灶性房速


 

局灶性房速的发病机制包括自律性增高、触发活动或微折返。若疑诊为局灶性房速患者,急诊治疗时,推荐的药物选择如下:


 

(1)Ⅰ类推荐


 

多项临床研究结果显示,普萘洛尔或维拉帕米治疗房速中等有效,约30%~50%患者使用后可终止局灶性房速或减慢心室率。尽管这些药物相对安全,但仍建议在静脉药物治疗期间严密监测,以及时评估低血压或心动过缓的发生。


 

Ⅰ类推荐血流动力学稳定的房速患者,可静脉注射β受体阻滞剂、地尔硫?或维拉帕米。


 

(2)Ⅱa类推荐


 

对于疑似局灶性房速的急诊患者,腺苷可用于恢复窦性节律或判断心动过速的机制。通常情况下,腺苷对终止触发机制的局灶性房速有效,但对折返性局灶性房速预期无效。在自律性局灶性房速中可观察到一过性抑制。在持续性房速时可观察到一过性房室传导阻滞,有助于诊断局灶性房速,并鉴别房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速。


 

目前对于局灶性房速长期药物治疗的资料仅限于观察性研究,故其药物治疗主要为Ⅱ类推荐。其中,Ⅱa类推荐如下:


 

①有症状的局灶性房速患者,推荐长期口服β受体阻滞剂、地尔硫?或维拉帕米。


 

②无结构性心脏病或缺血性心脏病的局灶性房速患者,推荐长期使用氟卡尼或普罗帕酮。


 

(3)Ⅱb类推荐


 

血流动力学稳定的局灶性房速患者,静脉注射胺碘酮用于急诊转复窦性心律或减慢心室率可能是合理的,静脉注射伊布利特用于急诊转复窦性心律可能是合理的。胺碘酮的治疗作用可能是通过阻滞β受体或钙通道介导的,可能更适用于心室功能减退或有心力衰竭病史的患者。


 

Ⅱb类推荐有症状的局灶性房速患者口服索他洛尔或胺碘酮做为长期治疗方案。


 

2.多源性房速


 

多源性房速患者急诊治疗时,推荐静脉注射美托洛尔或维拉帕米。但是,使用β受体阻滞剂时应避免严重的基础肺疾病患者,尤其是支气管痉挛患者。此外,急性失代偿性心力衰竭和/或血流动力学不稳定的患者,均应避免使用β受体阻滞剂和维拉帕米。反复发作的症状性多源性房速患者推荐长期口服维拉帕米、地尔硫?或美托洛尔,但使用过程中需注意各药物间的禁忌症,以获得最大效益/风险比。


 

二、房扑的药物治疗


 

房扑是一种以心房率规则和P波形态不变为特征的大折返性房性心律失常。房扑患者急诊药物复律首选口服多非力特或静脉注射伊布利特,血流动力学稳定患者急诊时控制心率首选静脉或口服β受体阻滞剂、地尔硫?或维拉帕米。


 

房扑患者被认为与房颤患者具有同样的血栓栓塞风险,因此,房扑患者急诊时的抗栓推荐与房颤患者相同。当房扑患者合并心力衰竭,β受体阻滞剂存在禁忌症或无效时,急诊控制心室率可选择静脉注射胺碘酮(Ⅱa)。


 

房扑患者的长期药物治疗:


 

1.血流动力学可耐受的房扑患者,首选β阻滞剂、地尔硫?或维拉帕米控制其心室率。房扑患者的维持抗栓治疗同房颤患者。胺碘酮、多非力特、索他洛尔对维持反复发作性房扑患者的窦性心律可能有益,具体的药物选择取决于患者的基础心脏疾病和合并症。


 

2.无结构性心脏病或缺血性心脏病反复发作的房扑患者,可考虑使用氟卡尼或普罗帕酮以维持窦性心律。


 

三、小结


 

临床上,房速和房扑患者进行药物治疗时,需根据患者的临床特征、心电图、心电生理检查、药物实验等合理选择用药,使其达到较好的临床治疗效果。当药物治疗效果不好时,应积极考虑射频消融术。