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多发性骨髓瘤影像学检查的临床意义
作者: 来源:中华医学杂志 2017-06-22

多发性骨髓瘤(MM)是血液系统第二大肿瘤,约占血液肿瘤的10%~15%,所有恶性肿瘤的1%。MM以浆细胞克隆性增殖为特征,能够在血液和尿液中检测到过量的免疫球蛋白。临床主要表现为"CRAB"症状(血钙增高、肾功能损害、贫血、骨病)。治疗主要有化疗、放疗、干细胞移植,新型治疗药物包括蛋白酶抑制剂、免疫调节剂等。MM患者因骨质破坏导致的骨痛、高钙血症、骨质疏松、溶骨性破坏及病理性骨折称为骨髓瘤骨病。Durie-Salmon分期系统中,骨病变直接关系到疾病分期和危险分层。
 

一、X线
 

X线主要表现为无硬化边缘的穿凿样溶骨性病变,在长骨可为骨内膜破坏,但骨小梁的溶骨性病变达30%以上时才能显示,即使在治疗有效后X线片上仍可表现为溶骨性病变,这是其最主要的限制,且X线有一定的假阳性率。另外,X线往往需要摄片10~20张才能反映较完整的骨骼系统,而且胸骨、肋骨、肩胛骨、脊柱显影不良,摄片还需要患者的高度配合,这对于病重患者是很难做到的。但由于X线检查过程简单,价格便宜,且对颅骨和四肢骨病变的检出率比CT更高,目前仍被广泛用于MM的筛查中。在2015年国际骨髓瘤工作组(IMWG)会议上专家认为X线检查未见明显异常,而磁共振成像(MRI)检查发现小的溶骨性病变是有意义的,但暂时无需治疗,应于3个月后复查,如骨病变有进展再进行治疗,否则仍继续观察。
 

二、CT和PET/CT
 

1.CT
 

MM的CT表现与X线相似,主要为溶骨性病变。CT能够更好的评估骨折风险和脊柱压缩性骨折的稳定性,对骨皮质和骨小梁有较高的敏感性和分辨率,对脊柱、胸廓、骨盆的溶骨性病变的敏感性高于X线,还可以看出有无脊髓和神经根受压。与X线相似,在疾病完全缓解之后骨病变在CT片上依然存在。

CT检查最主要的缺点是辐射较大,且含碘对比剂有损肾功能,因此提出了全身低剂量CT(WB-LDCT)。Nishida等对MM患者四肢骨进行WB-LDCT扫描,发现有髓内病变者高危细胞遗传学异常更多,如t(4;14),t(14;16),17p,13q,髓外病变(EMD)只存在于CT发现有髓内病变者,CT上有髓内病变的患者总生存(OS)期较短,为预后差的独立预测因素。Horger等用WB-LDCT评估治疗后MM患者的病情进展,与血液学检查指标(血红蛋白、肌酐、β2微球蛋白、免疫球蛋白等)相比发现,WB-LDCT上的变化与血液学指标变化有良好的相关性,而且能更准确地进行疗效评价,在随访过程中髓内和EMD的有效检出率是预测疾病进展的关键。
 

2015年IMWG会议将CT(包括全身低剂量CT)或PET/CT检查提示1处或多处溶骨性病变(直径≥5 mm)作为MM骨病的诊断标准。对于压缩性骨折,需用X线或MRI检查骨折部位是否存在溶骨性病变。若存在溶骨性病变,则为MM;若未发现溶骨性病变,则不被视为MM。
 

2.PET/CT
 

以18F标记的脱氧葡萄糖为显像剂的PET/CT(18F-FDG PET/CT)被认为是MM分期和疗效评价的金标准,能够直观的显示出肿瘤负荷,与MRI相比有较高的敏感性和特异性,但是其对脊柱的敏感性比MRI低,对弥漫性病变的漏诊率约30%,所以对于PET/CT检查表现为阴性者应加做脊柱MRI。18F-FDG PET/CT主要表现为FDG在病灶处浓集,可以在出现溶骨性病变之前就反映出新陈代谢的变化。但FDG并不具有肿瘤特异性,在某些良性肿瘤、炎性病灶、正常组织也有摄取,造成假阳性结果,某些情况下MM的活动性病变也不能很好的显影,且空间分辨率低(6~8 mm),可能会漏检肋骨病变,且由于大脑对FDG的高摄取率可能会掩盖颅骨的病变。
 

PET/CT检测出的EMD、最大标准摄取值(SUVmax)、局灶性病变(FL)的数量是重要的预后指标,但SUVmax对疾病进展和预后判断的价值还存在争议。一项前瞻性研究在对192例MM患者进行沙利度胺、地塞米松诱导治疗和2次自体干细胞移植(ASCT)后,对其FDG PET/CT影像进行分析,发现ASCT 2个月后PET/CT表现阴性者4年无进展生存(PFS)和OS比阳性者高,PET/CT检测出EMD者4年PFS和OS分别为22%和64%,明显低于无EMD者(63%、90%)。Park等的一项对于59例MM患者的回顾性研究表明,FL≥3处与升高的β2微球蛋白和LDH水平有关,贫血和细胞遗传学异常者在FL≥3处组更常见,但4年OS在FL≥3处和≤3处组无显著差异。Zamagni等对282例MM患者进行中位67个月的随访后发现,FL>3处和SUVmax>4.2与更短的PFS和OS相关,PET/CT结果阴性为患者获得长期PFS的独立预测因素。一项96例新诊断MM患者的18F-FDG PET/CT前瞻性研究发现,在经治疗有效的患者,18F-FDG摄取水平有所下降,经过化疗后18F-FDG摄取水平降为正常的患者能获得更长的PFS和OS,且部分经进一步有效治疗的患者18F-FDG摄取水平会继续下降,提示18F-FDG摄取水平可用于疗效评价。
 

Lückerath等对比了11C-甲硫氨酸(MET)和18F-FDG PET/CT对MM治疗和预后的评价。研究发现示踪剂滞留与CD138的表达有关。在小鼠模型中,MET摄取量过早降低与生存率提高和肿瘤负荷降低有密切关系,在注射硼替佐米后MET的摄取率在24 h内降低了30%~70%,提示MET在早期疗效评价上比FDG更有优势。Fonti等研究了PET/CT上的代谢活性体积(MTV)与实验室检查和生存期的相关性,发现MTV值高的患者浆细胞在骨髓中的浸润程度更高,而血红蛋白水平更低,MTV<42.2 ml的患者PFS显著长于MTV≥42.2 ml者,而MTV<77.6 ml的患者OS显著长于MTV≥77.6 ml者提示MTV也可作为判断预后的指标。值得注意的是,不论是X线、CT还是PET/CT检查发现的骨病变仅指溶骨性病变。如果仅PET显示高代谢亮信号,而CT或PET/CT检查未见溶骨性病变,不应被视为MM。在最近一次有关MM缓解标准的IMWG共识的报告中,在缓解标准中加入了微小残留病灶(MRD)的检测标准,PET/CT是唯一建议的影像学检查手段。随着PET/CT检查在MM诊治中的作用越来越多被发掘,专家们正致力于将影像学指标标准化,为评价病情提供最准确的标准。
 

三、MRI
 

MM骨病变在MRI的T1加权像上表现为低信号,在T2加权像上表现为中高信号。MRI对软组织和骨髓的分辨率很高,是检测弥漫性骨髓浸润和压缩性骨折的最敏感的手段。传统MRI对于整个骨骼系统的视野(field of view,FOV)较局限,弥漫性骨髓浸润易被红髓掩盖,而全身MRI(WB-MRI)虽然在此基础上有所提高,但其检查时间长,费用高,不能用于有幽闭恐惧症、金属物和假体的患者。功能性成像如动态对比增强MRI(DCE-MRI)、弥散加权成像(DWI)可以突破传统MRI在形态学和病变大小的局限,显示出血管灌注、细胞结构和肿瘤微循环的变化,反映肿瘤浸润程度,与传统MRI结合能够更准确的评价疗效。
 

MRI有较高的预后评估价值。Walker等对611例ASCT后MM患者进行MRI检查,发现MRI上FL数量与低白蛋白水平和高C反应蛋白、乳酸脱氢酶、肌酐水平有关;多于7处FL的MM患者5年生存率和完全缓解(CR)率降低,FL的消退提示生存期较长。Moulopoulos等对228例初诊MM患者的回顾性研究发现,MRI上显示出弥漫性病变者比仅有局灶性病变者预后更差,生存期更短,MRI上有弥漫性病变者有高危细胞遗传学异常的可能性更大。一项161例样本的回顾性研究发现,MRI上的弥漫性病变、全身MRI多于25处FL或中轴骨MRI多于7处FL提示疾病早期进展可能性大和较短的PFS和OS期。
 

2015年IMWG会议将MRI检查发现FL>1处视为预后差的生物学标志之一,且MRI中病变直径需≥5 mm,如病灶直径<5 mm,还需行CT或PET/CT检查加以证实。由于MM好发于老年人,而老年人又常伴骨质疏松,故无法判断这部分患者的骨质疏松是否由MM所致。因此,修订后的MM诊断标准将广泛骨质疏松去掉。但如果是年轻患者伴骨质疏松,则应被视为MM。


 

四、其他
 

Luthra等用99mTc-甲氧基异丁基异腈(MIBI)单光子发射计算机断层显像(SPECT-CT)检测MM患者。MM病变对MIBI有很好的摄取能力,意义未明的单克隆丙种球蛋白病(MGUS)的病变对MIBI摄取率很低。MIBI摄取阳性比影像学变化出现的早。在治疗后的随访病例中,对MIBI的摄取情况可以用来区别活动性病变和陈旧性病变。在不能进行FDG PET/CT检查时99mTc-MIBI显像可作为评估MM病情的有效检查手段。
 

五、结语
 

MM常用的影像学检查方法主要有X线、CT、MRI、PET/CT等。X线主要用于检出溶骨性病变,对MM骨骼病变进行初步评估,但当X线病变阳性时疾病已不是早期。CT虽然对早期骨质病变敏感性较高,但由于辐射量较大,现在更推荐进行全身低剂量CT扫描。全身低剂量CT具有扫描时间短、辐射小的优点,准确性和敏感性明显大于X线,对四肢骨和EMD的检出率比X线高,可以评估骨折风险、软组织浸润程度,对疾病分期、化疗方案的选择、手术和病理取材有指导意义,甚至可以发现肺和肾脏的病变,可以取代X线作为初诊时的影像学资料,但对肿瘤所致骨折和普通骨质疏松所致骨折的区分缺乏特异性。

对于全身低剂量CT对MM的预后价值研究较少,可进一步研究全身低剂量CT在预后评估中的价值,以便更好的指导临床工作。X线和CT都只能反映骨骼的形态学变化,而不能显示出早期病变和病灶对治疗的功能性反映。MRI对骨髓弥漫性病变和EMD有较高的敏感性,在瘤细胞侵犯骨质之前即可反映出骨髓密度的变化,有利于早期发现骨病变,尤其对于评估冒烟型骨髓瘤(SMM)和MGUS疾病进展和指导早期治疗有较高价值,能够区分骨质疏松是良性变化还是瘤细胞浸润所致,对骨痛明显区域做MRI扫描可了解肿瘤大小和侵犯深度,是否压迫到神经根。但MRI对溶骨性病变和长骨病变敏感性较低,与CT结合可以优势互补,大大提高病变的检出率,功能性成像更有利于评价疗效。PET/CT集CT和MRI优点于一身,是检出EMD最敏感的手段,可以区分活动性和非活动性病变,18F-FDG PET/CT显示的主要是肿瘤的增生活动性病灶,反映骨骼的代谢状况,MRI和PET/CT对于疗效评价,预后判断和指导治疗方面都有重要的价值。