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学术探讨:LDL在心脏病中的作用
作者: 来源:医脉通 2017-06-14

最近发表的一篇评论文章中指出,冠状动脉疾病是一种慢性炎症性疾病,简单的生活方式选择跟专注于降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)相比可以更好地减少发病[1]。这篇文章再次引起了心脏病专家对LDL作用的争论。


文章指出,把冠状动脉比作被饮食饱和脂肪酸阻塞的厨房管道是种错误的概念模型。当然这并不是种多新颖的讨论,英国学者Aseem Malhotra(利斯特医院)就曾在2013年的一篇社论中指责过这种管道阻塞的类比,随后美国俄亥俄州学者Michael Rothberg也提出了类似观点[2]。Malhotra表示,现在有充分的证据反对以降低LDL-C及摄入饮食饱和脂肪酸作为预防心脏病的主要手段。所以主旋律的改变至关重要,这是一种炎症状态,是一种慢性炎症性疾病。


 

该社论的观点与欧洲动脉粥样硬化协会共识的内容(认为LDL-C导致了动脉粥样硬化性心血管疾病)背道而驰,因此引发了Twitter圈的热议。共识主要作者Brian Ference(韦恩州立大学医学院)称,社论作者们引用的综述不具有系统性,涉及的研究也是经过高度选择的。这篇在2017年4月25日发表于《英国运动医学杂志》的社论并没有包含新数据,但Malhotra及联合作者Rita Redberg(加利福尼亚大学洛杉矶分校)称多项研究均支持他们的观点:


 

◈ 2014年的PREDIMED研究发现,特级初榨橄榄油和坚果等富含脂肪的地中海饮食跟低脂饮食相比使高危患者的心血管病风险降低了30%;

◈ 2015年的系统性综述/meta分析[De Souza et al]发现,摄入饱和脂肪酸与健康人群的全因死亡、冠心病、冠心病死亡、缺血性卒中或2型糖尿病发现并不相关[3]

◈ 2016年的系统性综述[Ravnskov et al]总结道,LDL-C与心血管病并不相关,而且与高龄患者的全因死亡有负相关[4]


 

社论作者认为,这种错觉跟选择性证据报告有关,为此引用了一篇对明尼苏达州冠脉试验未公开数据的再分析,该分析发现使用植物油替代饱和脂肪酸虽然能显著降低LDL和总胆固醇,但会增加受试者的死亡风险[5]。Ference表示EAS的LDL致病共识有意避开了部分“选择性报告证据”,而Ravnskov等人的综述就涉及了这些证据;共识入选了200多项研究,涉及2百万例受试者,这些研究均发现血管系统的LDL-C暴露量和心血管病风险之间存在剂量依赖性线性关系。


 

饮食脂肪与LDL-C相结合


 

此外,Ference称社论作者似乎把饮食脂肪和血浆LDL-C水平连在了一起;而EAS共识则清晰指出,任何降胆固醇干预(例如低脂饮食)的有效性都依赖于基线LDL-C绝对水平、降幅及降低LDL-C的总时程。


 

来自哈佛公共卫生学院的Frank Sacks称De Souza的报告应用了过时的方法学。该社论会把我们引入歧途,它忽视了饱和脂肪酸的确会引起动脉粥样硬化的高质量证据,而且饱和脂肪酸可在很大程度上升高LDL-C水平。


 

相互排斥的预防策略?


 

社论作者认为,预防心脏病的方法是通过放松身心、健步走(22分钟/天)与合理饮食来降低胰岛素耐受和炎症,但是没有商业模型或市场会帮助推广这种简单但是有效的方法。来自芝加哥西北纪念医院的Neil J Stone认为,社论提及的两种策略并不相互排斥,降低LDL和炎症都很重要。


 

参考文献:


 

1.Malhotra, A, Redberg RF, Meier P, et al. Saturated fat does not clod the arteries: coronary heart disease is a chronic inflammatory condition, the risk of which can be effectively reduced from healthy lifestyle interventions. Br J Sports Med 2017; DOI:10.1136/bjsports-2016-097285.Editorial

2.Rothberg MB. Coronary artery disease as clogged pipes: A misconceptual model. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013; 6:129-132. Editorial

3.De Souza RJ, Mente A, Maroleanu A, et al. Intake of saturated and trans unsaturated fatty acids and risk of all-cause mortality, cardiovascular disease, and type 2 diabetes: Systematic review and meta-analysis of observational studies. BMJ 2015;351:h3978. Article

4.Ravnskov U, Diamond DM, Hama R, et al. Lack of an association or an inverse association between low-density lipoprotein cholesterol and mortality in the elderly: a systematic review.BMJ Open; 2016; DOI:10.1136/bmjopen-2015-010401. Article

5.Ramsden CE, Zamora D, Majchrzak-Hong S, et al. Re-evaluation of the traditional diet-heart hypothesis: analysis of recovered data from the Minnesota Coronary Experiment (1968–73).BMJ 2016 Apr 12; 353: DOI:10.1136/bmj.i1246. Article