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规避NSAID心血管风险,有效的策略是什么?
作者: 来源:医脉通 2017-06-08

在过去的几十年中,非甾体抗炎药(NSAID)在心血管高危患者中的安全性一直受到争议。公布于2016年美国心脏协会年会的PRECISION试验数据对比了选择性COX-2抑制剂塞来昔布和非选择性非甾体抗炎药(布洛芬与萘普生)的安全性,但这一问题依然存在:究竟PRECISION试验是澄清了这一争议还是让这趟浑水更浑了?
 


 

NSAID的广泛应用


NSAID是管理急性和慢性疼痛的重要治疗选择。据估计,每天有4250万例美国居民使用NSAID,美国每年有1亿份NSAID处方。


 

萘普生、布洛芬及双氯芬酸等传统NSAID可以非选择性的抑制COX酶(COX-1与COX-2)。绝大多数组织都会表达COX-1,而COX-2仅在部分组织表达。发生炎症时,很多细胞及组织(包括血管内皮)的COX-2表达上调。抑制COX-1与COX-2可使前列腺素合成减少,以及后续炎症、疼痛和肿胀的减少。传统NSAID对COX-2的抑制发挥了抗炎效果,对COX-1的抑制作用会导致NSAID毒性,与消化道溃疡和出血、高血压和急性肾损伤等不良反应相关。


 

为克服非选择性COX阻滞相关的不良反应,人们开发出了能够特异性抑制COX-2酶的药物,以减少潜在的消化道问题。然而,COX-2抑制会建立一种前列环素和促血栓风险之间的不平衡环境。这种不平衡会增加已有心血管病或心血管高危患者的心血管风险。


 

担忧、用药说明与指南


关于COX-2抑制剂升高心血管风险的担忧源于2000年。在VIGOR试验中,治疗量和更高剂量的罗非考昔与高危患者的心梗发生率增加有关;CLASS研究则发现NSAID和塞来昔布组的心血管事件发生率无差异;基于APPROVe试验的临时安全性分析,药企于2004年自动召回了罗非考昔。该研究发现,罗非考昔组的心梗和卒中风险较安慰剂组增加。应FDA要求,伐地考昔也在2005年退出市场。


 

2005年,FDA修订了塞来昔布的说明书,提示医生该药可能增加心血管血栓事件、卒中及心梗风险。此外,FDA还为患者提供了药物说明,不建议高危患者使用该药。在同一公告中,FDA要求非选择性NSAID说明书做出同样修改。


 

对于布洛芬和萘普生等非处方药物,心血管风险相关信息也有增加;但是FDA认为现有数据没有提示低剂量和短期用药会增加风险。Meta分析发现,非选择性NSAID萘普生的心血管风险较低,但布洛芬风险有剂量依赖性。双氯芬酸也与心梗、卒中及全因死亡等风险增加有关。


 

2007年AHA科学声明推荐,骨骼肌问题合并心血管病或心血管高危患者应用对乙酰氨基酚或乙酰水杨酸等低危药物无效时,优先选择萘普生进行阶梯式治疗。该文件还强调,每一阶段的治疗都需要平衡治疗的风险与获益。对高危患者,塞来昔布应作为非选择性NSAID治疗失败后无其他选择时的治疗药物。


 

2014年美国心脏病学会/美国心脏协会非ST段抬高型ACS指南强调,非ST段抬高型ACS患者应在出院前评估是否需要治疗慢性骨骼肌不适。与2007年声明相同,该指南依然推荐阶梯式治疗,考虑NSAID之前使用对乙酰氨基酚、曲马多或小剂量麻醉剂起始治疗;如果起始治疗不成功,指南建议使用萘普生。如果患者不能耐受疼痛,则可使用增加COX-2选择性的药物,鼓励在最短时间内应用最低有效剂量。


PRECISION 试验


PRECISION是一项随机多中心双盲平行非劣效性试验。研究者入选了需要NSAID治疗的血管病或心血管高危患者。试验旨在评估塞来昔布的非劣效性。


 

试验从926家中心入选了24081例患者,按1:1:1比例随机接受塞来昔布、布洛芬和萘普生治疗。结果发现,在意向性治疗和治疗组塞来昔布均不劣于布洛芬和萘普生。研究者称一级预后和患者心血管风险亚组之间没有相互作用。PRECISION研究者总结道,该试验为中等剂量塞来昔布跟心血管风险不增加提供了证据。


 

对实践的影响


人们期待已久的PRECISION试验能够为医生在心血管病或高危患者中使用非选择性NSAID或COX-2抑制剂提供明确指导吗?简言之,研究显示这塞来昔布、萘普生和布洛芬在低危患者(多数接受心血管治疗)中的短期心血管风险相同,所以心血管病患者如何选择长期NSAID药物的问题依然没得到解决。


 

由此可见,2007年AHA声明提出及2014年非ST段抬高型ACS指南重审的阶梯式治疗策略似乎是合理的。考虑NSAID之前应该尝试对乙酰氨基酚、曲马多或小剂量麻醉剂。尽管指南推荐初始阶梯治疗失败后加用萘普生,但PRECISION试验并没证实萘普生在高危患者中的安全性更好。


 

参考文献


Amsterdam EA, et al. J Am Coll Cardiol. 2014;doi:10.1016/j.jacc.2014.09.017.

Antman EM, et al. Circulation. 2007;doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.181424.

Bombardier C, et al. N Engl J Med. 2000;doi:10.1056/NEJM200011233432103.

Brune K, Patrignani P. J Pain Res. 2015;doi:10.2147/JPR.S75160.

Coxib and traditional NSAID Trialists’ (CNT) Collaboration. Lancet. 2013;doi:10.1016/S0140-6736(13)60900-9.

FDA. IMS Health Total Patient Tracker, Oral RX NSAID Market/M1A, 12 months ending October 2013.